Otok (edém) je častým projevem mnoha onemocnění. Klasický otok části nebo částí těla viditelný prostým okem vzniká hromaděním tekutiny mimo cévy v okolních tkáních. Je ovšem dobré si uvědomit, že mohou vzniknout i otoky v tělních dutinách (pohrudniční, břišní) nebo otoky některých tkání a orgánů (otoky dolních končetin, plicní edém) Než se pustíme do jednotlivých příčin otoků, který je mnoho, je dobré si otoky rozdělit a říci si něco o mechanismech jejich vzniku.
Otoky poměrně dělíme do dvou skupin.
1. Otoky místní – V tomto případě vznikne otok v jedné určité části těla, klasicky podkožně. Příčina bývá většinou místní.
2. Otoky celkové – Sem spadají otoky více částí těla. Příčiny vedoucí k jejich vzniku bývají spíše systémové.
Přesuny tekutiny mezi cévami a tkáněmi:
Mechanismus vzniku otoků si nejlépe vysvětlíme na nejdrobnějších krevních cévách (kapilárách). Kapiláry se nacházejí ve všech tkáních a probíhá v nich výměna živin a odpadních látek mezi krví a tkání. Na přesunech krevní tekutiny mezi krevním cévami a tkáněmi se podílí tyto faktory:
1. Tlak krve – Krev jako každá tekutina má svůj tlak, který umožňuje vytlačování tekutiny (a živin) ven z krve do tkání.
2. Tlak krevních bílkovin – Bílkoviny v krevním řečišti vytvářejí svůj vlastní tlak, který se jmenuje onkotický. Nebudu to fyzikálně rozvádět, ale tento tlak působí proti tlaku krve a pomáhá udržovat tekutinu v krevních cévách, případně pomáhá při nasávání tekutiny z tkání do krve.
3. Propustnost stěny kapilár – Stěny drobných kapilár jsou dost propustné, takže při správné souhře výše uvedených tlaků umožní průchod tekutin mezi cévou a tkání. Jak to vše správně funguje uvidíte na obrázku níže.
Popis obrázku:
červená šipka = tlak krve jako tekutiny, směřuje z cévy ven
zelená šipka = tlak bílkovin (onkotický tlak), směřuje do cévy
modrá šipka = výsledná tlaková síla vzniklá součtem obou předchozích veličin
Tlak krevní tekutiny na začátku kapilár je vyšší než onkotický tlak a výsledný tlak směřuje z cévy ven. To umožní filtraci tekutiny přes tenkou stěnu kapilár do okolní tkáně. Na konci krevních kapilár již tlak krevní tekutiny poklesne a onkotický tlak je vyšší. Výsledná síla nažene tekutinu s odpadními látkami zpět do krevní cévy. Je nutné ovšem poznamenat, že asi 10% tekutiny se do krevní cévy nenavrací a je z tkáně jako tzv. míza (lymfa) odváděna lymfatickými cévami.
Mechanizmus vzniku otoků:
1. Zvýšení krevního tlaku v kapiláře – Pokud bude krevní tlak na konci kapiláry vyšší než onkotický tlak, tak to zabrání návratu tekutiny do krevní cévy. Tekutina se proto bude hromadit v tkáních.
2. Snížení onkotického tlaku – Tento tlak je závislý na množství bílkovin v krvi. Je-li v krvi málo bílkovin, poklesne onkotický tlak. Stejně jako v předchozím případě pak onkotický tlak na konci kapiláry bude nižší než tlak krevní tekutiny a to zabrání návratu tekutiny
3. Zvýšená propustnost kapilár – Dojde-li z jakéhokoliv důvodu ke zvýšení propustnosti stěny kapilár, může do okolní tkáně procházet z krve více tekutiny. Vznikne otok.
4. Porucha odtoku tekutiny lymfatickými cévami – Vzhledem k tomu, že asi 10% objemu tekutiny se z tkání odvádí lymfatickým systémem se při poruše odtoku lymfy začne hromadit tekutina ve tkáních. Tento stav se označuje jako lymfedém.
A to je vše. Nemoci způsobují otoky přes jedním výše uvedeným mechanismem a jejich kombinacemi. A jaké stavy jsou za otoky zodpovědné? Uvedu ty nejčastější.
Příčiny:
1. Srdeční selhávání – Při srdečním selhávání přestává srdce plnit funkci pumpy a před srdečními oddíly se začne v cévách hromadit krev, kterou srdce nezvládá přečerpávat. Před levou polovinou srdce se krev nahromadí v plicním oběhu a přes stěnu cév se přefiltruje do plic – vzniká plicní edém. Více o srdečním selhávání a plicním edému najdete v příslušných textech. Před pravou polovinou srdce se krev hromadí v žilách tekoucích k srdci. To se nejvíce projeví na dolních končetinách, které otečou. Oproti trombóze je pro srdeční selhávání typický otok obou dolních končetin.
2. Alergie – Alergická reakce vede ke zvýšení propustnosti cévních stěn a ke vzniku otoků. Těžká alergické reakce (anafylaktický šok) může vést k otokům celého těla, přičemž nejnebezpečnější jsou otoky dýchacích cest, které mohou člověka udusit. Tekutina, která se při takto silné alergické reakci vylije do tkání, pak chybí v cévách a kvůli tomu může dojít ke zhroucení krevního oběhu a ke smrti.
3. Záněty – Záněty jakékoliv příčiny (tedy infekční i neinfekční) mají za následek rozšíření cév a zvýšení propustnosti cévních stěn. Zánětlivá ložiska jsou proto zarudlá a oteklá. Vezměme si jako příklad komáří štípnutí, artrózu (neinfekční záněty) či hnisající akné (infekční zánět). Nutno dodat, že tkáňové otoky při zánětech nejsou doménou kůže a podkoží, ale dochází k nim i ve vnitřních orgánech – stěna apendixu je při jeho zánětu oteklá úplně stejně.
4. Lymfedém – Jakékoliv narušení lymfatických cév v určité části těla vede k otokům. Je to proto, že lymfatické cévy odvádějí oněch 10% tekutin z tkání a přestanou-li fungovat, ve tkáních se začne tekutina hromadit. Veškeré detaily včetně příčin a léčby najdete v příslušném článku.
5. Cirhóza jaterní – Cirhóza způsobuje zejména únik tekutiny do dutiny břišní, tomuto jevu se říká ascites. Spolupůsobí zde dva faktory. Za prvé krev cirhotickými játry špatně protéká a hromadí se v cévách před nimi. Proto se v těchto cévách zvýší krevní tlak (portální hypertenze) a tekutina se začne přes stěny cév filtrovat do břišní dutiny. Navíc cirhotická játra přestávají správně fungovat a nevyrábí dostatek bílkovin, čímž poklesne jejich koncentrace v krvi. K tomu se připojuje i nedostatek bílkovin z podvýživy, protože většina cirhotiků v našem státě jsou chroničtí alkoholici (a ti utrácejí peníze spíše za alkohol než za jídlo).
6. Nedostatek proteinů v krvi – Tento stav je typický pro podvyživené osoby a pro některé nemoci ledvin. Jsou-li v nemocných ledvinách ztráty bílkovin do moči vyšší než 3 gramy denně, mluvíme o tzv. nefrotickém syndromu. Těžká podvýživa má důsledku nedostatku přijímaných bílkovin pokles jejich koncentrace v krvi. Kvůli tomu se sníží onkotický tlak v krvi a tekutina se ve zvýšené míře filtruje do tkání. Klasické podkožní otoky a voda v břišní dutině (ascites) jsou charakteristické pro fotky podvyživených afrických dětí. Podobný problém nastává u některých onemocnění ledvin, kdy poškozené ledviny propouští do moči velké množství bílkovin. Koncentrace bílkovin v krvi pak logicky poklesne.
7. Ucpání žilního systému – Dojde-li k ucpání žil, což je typické zejména pro trombózu žil dolní končetiny, nemůže krev odtékat a začne se v končetině hromadit. Tím se v tamních cévách zvýší tlak krve a ta se začne filtrovat do tkání. Proto je noha při trombóze oteklá. Na rozdíl od srdečního selhávání je oteklá spíše jen jedna noha, protože vznik trombózy v obou dolních končetinách zároveň je méně pravděpodobný (i když se nedá vyloučit).
8. Léky - Otoky dolních končetin jsou typickým vedlejším účinkem léků ze skupiny blokátorů kalciových kanálů.
Projevy: Jak vypadá otok víme asi všichni, ale není to až tak jednoduché. Rozsáhlé podkožní otoky, vznikají-li pomalu, totiž zprvu vůbec nemusíme vidět a jejich prvním projevem je zvýšení tělesné hmotnosti. Voda v břiše vypadá jako obezita, při pečlivějším vyšetření ale zjistíme, že břicho je zvětšené kvůli tekutině. Tekutina v pohrudniční dutině (neboli voda na plicích) se může projevit dušností a kašlem. Otok plic (plicní edém) se taktéž projeví dušností a kašlem.
Diagnostika: Najdeme-li otok, pátráme po příčině. Dle charakteru otoku a přítomnosti dalších příznaků si uděláme předběžnou diagnózu a další vyšetření směřujeme kýženým směrem. Můžeme vyšetřit krev a hledat stopy zánětu, vyšetřit koncentraci krevních bílkovin, vyšetřit funkci srdce na ECHO, vyšetřit jaterní tkáň, či průchodnost žil ultrazvukem a provést mnoho dalších vyšetření.
Léčba: Mluvíme-li o otocích obecně, nelze zmínit žádnou obecnou léčbu. Základní je léčit konkrétní příčiny otoků. Informace o jejich terapii najdete v příslušných článcích (viz příčiny).
