Ascites (tekutina v dutině břišní) je jednou z komplikací cirhózy jaterní (může nicméně vznikat i z jiných příčin). Obecnější a jednoduše podané informace o ascitu lze nalézt v příslušném článku. Tento text je vhodný spíše pro mediky a začínající lékaře. Přístup k ascitu může být konzervativní (medikamentózní) nebo invazivní (evakuační punkce neboli paracentéza). Konzervativní postup volíme spíše u méně rozsáhlého ascitu, u tenzního ascitu volíme spíše postup invazivní.
Punkci ascitu lze provést i z diagnostického hlediska. Je to vhodné u nově vzniklého ascitu, u zhoršení stavu pacienta s ascitem či u objevení se horečky. Punkce má ten význam, že získáme vzorek na laboratorní rozbor. Můžeme zhodnotit množství bílkoviny (charakter transudátu či exsudátu), eventuálně najít maligní buňky (tumorem podmíněný ascites). Velmi cenné je zjištění počtu leukocytů, přičemž při koncentraci leukocytů vyšší než 0.5 x109 na litr ascitu mluvíme o spontánní bakteriální peritonitidě.
1. Konzervativní léčba spočívá v omezení soli v potravě (teoreticky pod 7 gramů denně) a medikamentózní terapii.
Základem farmakoterapie jsou diuretika. Výhodný je spironolakton (Verospiron), který lze podávat až do dávky 200-400mg/den. Hyperkalémie se nemusíme až tak moc obávat, neboť cirhotici mají při nadbytku aldosteronu spíše tendenci k hypokalémiím. Kromě spironolaktonu můžeme podávat i furosemid (Furosemid, Furon, Furorese apod.), ten však do maximální dávky 160mg/den.
Jako podporu vlastní léčby ascitu je vhodné léčit další přidružené komplikace cirhózy (jaterní encefalopatie, portální hypertenze) – Lactulosa k dosažení cca 3 měkkých stolic denně, beta-blokátor (ideálně trimepranol, ten však není k dispozici, tak volíme spíše carvedilol), či nitráty (Mono Mack, Monotab, Monosan aj.) ke snížení portální hypertenze apod.
Spontánní bakteriální peritonitidu léčíme cefalosporiny 3. generace (Cefotaxim 2g i.v. á 8 hod) či fluorchinolony (ciphin 200mg i.v. á 12 hod)
2. Punkce ascitu (paracentéza) je kromě diagnostických pohnutek vhodná u rozsáhlého tenzního ascitu. Při vypuštění více než 4-5 litrů ascitu by měl být pacientovi podán albumin i.v. v dávce 7-8g/litr vypuštěného ascitu. Levnější variantou je podávání terlipresinu (Remestyp) v dávkách jako při léčbě krvácení z jícnových varixů – 1mg i.v. á 6 hodin.
3. Selhává-li farmakoterapie i invazivní punkce, zbývá jako poslední možnost zvážení TIPS, které má nicméně řadu nežádoucích účinků. TIPS by měla následovat transplantace jater, i když to vždy není možné.
Možný lékový rozpis u cirhotika s ascitem:
Verospiron 50 mg 2-2-0
Furon 40 mg 1-1-0
Carvedilol 12,5 mg 1-0-1
Mono Mack Depot ½-0-0
Lactulosa 1-1-1 lžíce
Ciphin 200 mg i.v. á 12 hod – při spontánní bakteriální peritonitidě
Remestyp 1 mg i.v. á 8 hod – prevence a léčbahepatorenálního syndromu
Zdroje
https://www.ncbi.nlm.nih.gov
https://emedicine.medscape.com
