Bolesti břicha jsou jedním z nejsložitějších příznaků v medicíně. Spadají sice zejména do okruhu zájmu chirurgů, ovšem projevuje se jimi i řada interních chorob. Každý alespoň trochu zodpovědný lékař má z bolesti břicha oprávněné obavy. Řada zdánlivě vážných případů jsou naprosté banality, z mírných obtíží se naopak může vyvinout závažný stav včetně tzv. náhlých příhod břišních.
Klasifikovat příčiny bolestí břicha je velice obtížné, poměrně často se rozdělují podle místa, kde nemocný bolest cítí. Toto rozdělení je samozřejmě nepřesné, protože u některých stavů se bolest může vyskytovat v různých oblastech, nebo se může stěhovat. Už z toho důvodu bych v tomto obecném pojednání rozlišil bolesti břicha spíše dle orgánových systémů.
I. Trávicí trubice
II. Játra, žlučník, slinivka
III. Vylučovací systém
IV. Gynekologické příčiny
V. Mužský pohlavní systém
VI. Srdce, cévy, plíce
VII. Bolesti břišní stěny
VIII. Nemoci sleziny
IX. Metabolické příčiny
I. Trávicí trubice
1. Infekce trávicího traktu – Infekční onemocnění žaludku, tenkého i tlustého střeva bývá většinou provázeno bolestmi břicha. Běžné jsou virové infekce (např. noroviry, rotaviry), které se lidově označují jako střevní chřipka a nemají dlouhého trvání. O něco méně časté jsou infekce bakteriemi, jako je salmonela, campylobacter, klostridium apod. Kromě bolestí břicha, které bývají křečovité, se objevuje zvracení a-nebo průjmy, často nalézáme hlen ve stolici. Při podezření na vážnější stav, než je běžná střevní chřipka, odebíráme vzorek stolice na kultivační vyšetření, abychom našli původce infekce. Léčbou je obvykle hydratace, v indikovaných případech je možné podat antibiotika.
2. Žaludeční vředy – Obvykle je provází chronické bolesti v oblasti nadbřišku. Bolesti bývají závislé na jídle, přičemž vředy nacházející se přímo v žaludku začnou bolet spíše po jídle (při uvolnění většího množství žaludeční kyseliny), zatímco vředy dvanáctníku bolí spíše nalačno a s potravou přichází úleva. Prudká bolest v nadbřišku vzniká při prasknutí vředu, což je následováno stahem břišních svalů a výrazným ztuhnutím břišní stěny. Jak vzniklým otvorem v žaludeční stěně vytéká žaludeční obsah do dutiny břišní, může se bolest začít posouvat dolů do okolí pupku a do podbřišku. Prasklý žaludeční vřed je život ohrožující stav, který se primárně řeší neodkladným chirurgickým zákrokem.
3. Divertikulitida – Bolest při tomto zánětu výchlipek střevní stěny se nejčastěji objevuje v levém podbřišku, kde se nachází koncová část tlustého střeva, v níž je výskyt divertiklů nejčastější. Bolest bývá doprovázen horečkou, nechutenstvím a zvracením.
4. Akutní zánět slepého střeva – Bolest nejprve začíná v okolí pupku a je tupá, neurčitá. Může být doprovázena nevolností a zvracením. Postupně se bolest přesune do pravého podbřišku a stává se ostrou. Přidávají se horečky, průjmy nebývají typické.
5. Lymfadenitis mesenterialis – Toto je poměrně časté onemocnění mladších pacientů infekční příčiny, kdy dochází k napadení střevních mízních uzlin bakterií známou jako Yersinia enterocolitica. Na ultrazvuku břicha nalezneme v dutině břišní řadu zvětšených uzlin. Jinak má toto onemocnění bohužel velmi podobné symptomy jako akutní apendicitida, a proto nezřídka končí operačním odstraněním slepého střeva.
6. Crohnova nemoc – Jedním z nejčastějších míst, kde se tato nemoc bolestivě projevuje, je konec tenkého střeva. Ten je obvykle lokalizován v pravém podbřišku, a zde také obtíže vznikají. První vzplanutí Crohnovy choroby může být velmi podobné akutní apendicitidě. Je-li proveden operační zákrok a při něm je zjištěno zánětlivé postižení tenkého střeva a nikoliv apendixu, bývá apendix stejně často odstraněn, aby se podobnému omylu při dalším záchvatu Crohnovy nemoci předešlo. Nutno dodat, že Crohnova nemoc může napadnou jak tenké, tak tlusté střevo a ve vzácnějších případech i jakoukoliv jinou část trávicí trubice.
7. Ulcerózní kolitida – Bolesti břicha se mohou objevit prakticky v jakémkoliv místě a jde o to, jak velká část tlustého střeva je chorobou postižena. Záchvaty nemoci jsou spojené s nálezem krve ve stolici a s nepříjemnými průjmy.
8. Celiakie - Toto imunitní onemocnění stěny tenkého střeva se může projevovat řadou nespecifických příznaků včetně bolestí břicha. Více najdete v příslušném článku.
9. Střevní neprůchodnost – Většina případů střevní neprůchodnosti je spojena s trvalými, či nárazovými bolestmi břicha. Pacient si může stěžovat na neurčité bolesti okolo pupku, břicho bývá pohmatově bolestivé prakticky v celém povrchu. Stavy jsou to vážné a mohou být spojeny s řadou nemocí orgánů dutiny břišní (rozlišujeme mechanický, cévní a neurogenní ileus). Je nutná hospitalizace na chirurgickém oddělení, sledování pacienta, zjištění příčiny ileu a v případě nutnosti její chirurgické řešení. O jednotlivých typech střevní neprůchodnosti a jejich příčinách si přečtěte v příslušných textech.
10. Ischemická kolitida - Jde typicky o zánět tlustého střeva, který je vyvolán nedostatkem kyslíku a živin přicházejících do střevní stěny.
11. Funkční obtíže – Psychické faktory jako stres, úzkost a deprese se promítají do trávicího traktu velmi často a napodobují organické onemocnění. Mohou se promítat jako bolesti prakticky do kterékoliv části břicha, může být přítomna nevolnost, občasné průjmy, nebo zvracení. Diagnózu činíme vylučovací metodou, kdy běžnými vyšetřeními vyloučíme jinou příčinu obtíží. Typickým příkladem je známý syndrom dráždivého tračníku.
12. Pooperační srůsty - Srůsty se mohou objevit po prodělané břišní operaci mezi kterýmikoliv orgány v dutině břišní, nejčastěji jsou nicméně postižená střeva. Srůsty kliček způsobují chronické obtíže včetně bolestí břicha.
II. Játra, žlučník, slinivka
1. Překrvení jater – Náhlé překrvení jater a jejich zvětšení může být spojeno s bolestivostí pod pravým žeberním obloukem. Velmi často se bolest objeví u netrénovaných jedinců při výrazné fyzické námaze (např. při běhu) a může být přítomna i u pravostranného srdečního selhání, kdy se krev začne hromadit v žilách před srdcem a tedy i v játrech.
2. Záněty jater - Zánětlivé procesy jaterní tkáně mohou být spojené s bolestmi břicha v pravém podžebří. Nejčastěji se jedná o infekce viry infekčních hepatitid. Někdy se ovšem vyskytují i bakteriální infekce jater, které mohou mít podobu jaterních abscesů.
3. Zánět žlučníku a zánět žlučových cest - Zánět žlučníku (odborně cholecystitida) i žlučových cest (odborně cholangitida) jsou spojeny s bolestí břicha v pravém podžebří a obvykle s horečkou. U cholangitid bývají horečky velmi vysoké, objevují se zimnice a třesavky. Kromě toho jsou přítomny klasické příznaky, jako je nevolnost a zvracení. Kromě klinického obrazu a krevních náběrů je pro diagnózu důležitý ultrazvuk břicha. Zánět se léčí klidem na lůžku, chladivými obklady, léky na snížení horečky, antibiotiky a dietou. U těžšího průběhu nereagujícího na konzervativní léčbu může být nutné chirurgické odstranění žlučníku.
4. Metastázy jater - Postižení jaterní tkáně metastatickým rozsevem může být bolestivé. Zhoršení funkce jater a pokles schopnosti zpracovávat barvivo bilirubin se může projevit žloutenkou.
5. Žlučníková kolika – Tento velice bolestivý stav se objeví při ucpání vývodných žlučových cest žlučovým kamenem. Objevují se kolikovité bolesti v pravém podžebří, které mohou být pro nemocného nesnesitelné. Kromě bolesti dominuje tomuto stavu nevolnost a zvracení.
6. Akutní zánět slinivky břišní – Jedná se o náhlou příhodu břišní, nejčastější příčinou je uzávěr žlučových cest a vývodu slinivky břišní žlučovým kamenem, nebo alkoholový exces. Bolest je prudká, spíše v oblasti nadbřišku a pásovitě se šíří do stran. Pacient musí být hospitalizován na interním či chirurgickém oddělení, monitorován a léčen. U lehčích případů je postup spíše konzervativní (infuze, léky proti bolesti, antibiotika), Závažnější komplikace, jako je bakteriální infekce odumřelých okrsků slinivky, je nutno řešit chirurgicky. Úmrtnost při vážných formách akutního zánětu slinivky je velmi vysoká.
7. Chronický zánět slinivky břišní - Při tomto onemocnění velmi častém u chronických alkoholiků (ale nejen u nich) se postupně tkáň slinivky mění ve vazivo. To bývá doprovázeno ztrátou na váze, bolestmi břicha různé intenzity a poruchou vstřebávání živin ve střevě s podvýživou. Obvykle se postupuje konzervativně a významným lékem jsou předpřipravené enzymy slinivky břišní, které se podávají ve speciálních kapslích. Při těžkých bolestech břicha se na slinivce provádějí chirurgické zákroky.
8. Rakovina slinivky břišní - Pokročilé formy tohoto onemocnění jsou někdy spojeny s výraznou bolestivostí, což je způsobeno prorůstáním nádoru do místních nervových pletení. Bolest se objevuje nejvíce v nadbřišku a může být velmi krutá. kromě toho nemocný strádá nechutenstvím a ubývá na váze. Řešením je obvykle podání silných léků proti bolesti.
III. Vylučovací systém
1. Zánět ledvin – Jedná se o nepříjemné infekční onemocnění mnohdy s dramatickým průběhem provázeným vysokými horečkami, bolestmi hlavy a bolestmi v zádech. Typicky bolestivý je poklep v oblasti beder, člověk si ovšem může stěžovat i na bolesti břicha. Zánětlivě prosáklou tkáň ledvin může odhalit ultrazvuk.
2. Přeplněný močový měchýř – Porucha odtoku moči, která způsobí přeplnění močového měchýře, je pochopitelně spojena s nepříjemným stavem a bolestmi v podbřišku.
3. Infekce močových cest – Infekce může být spojena s pálením a řezáním při močení, objevit se mohou i bolesti břicha lokalizované do podbřišku. Pohmatové vyšetření břicha nad močovým měchýřem (tj. v podbřišku) může být velmi nepříjemné při jinak prakticky nebolestivém zbytku břicha.
4. Ledvinová kolika - Tento stav je spojen s ucpáním vylučovacího ústrojí močovým kamenem. Bolest je obvykle v podbřišku a šíří se buď do zad, nebo směrem do třísla.
IV. Gynekologické příčiny
1. Torze (uskřinutí) vaječníku – Tato prudká bolest vzniká v podbřišku na straně postiženého vaječníku. Vaječník je v břiše kotven na vazivovém aparátu, kterým do vaječníku přichází cévy. Dojde-li k rotaci vaječníku kolem své osy, dojde k zaškrcení přívodných tepen. Následné uskřinutí vaječníku pak může snadno skončit jeho odumřením.
2. Gynekologické záněty – Bolesti břicha v oblasti podbřišku u ženy musí být vždy podezřelé z gynekologické příčiny. Záněty mohou postihnout prakticky každý orgán ženské pohlavní soustavy, tedy např. vaječníky, dělohu, vejcovody. Kromě bolestí břicha jsou obvykle přítomny horečky. Pro bližší informace odkážu spíše na gynekology, neboť s těmito obtížemi se internista tak často nesetkává.
3. Mimoděložní těhotenství – Velmi varovné jsou bolesti podbřišku u mladé ženy, které vynechala menstruace, či se objevilo nepravidelné gynekologické krvácení. Uhnízdí-li se oplodněné vajíčko ve vejcovodu a způsobí-li jeho prasknutí, objeví se prudká bolest v podbřišku, žena obvykle zkolabuje a může rychle zemřít na vnitřní krvácení. Důležité je provést ultrazvuk břicha a z krve nabrat těhotenský hormon.
4. Endometrióza – Toto gynekologické onemocnění je zodpovědné za řadu případů bolestí břicha u žen. Bolesti jsou lokalizované spíše v podbřišku a bývají často závislé na menstruačním cyklu. Příčinou jsou malé okrsky děložní sliznice, které se dosud ne zcela objasněným způsobem mohou dostat do dutiny břišní.
5. Cysty vaječníku - Cysty na vaječníku bez ohledu na jejich příčinu mohou způsobovat nepříjemné bolesti břicha, pokud narostou do větší velikosti a tlačí na okolní tkáně.
V. Mužský pohlavní systém
Torze varlete - Jedná se o přetočení varlete v šourku kolem své osy, což vede k zaškrcení tepen přivádějících do varlete krev. Bolest je prudká až šokující a z varlete vystřeluje směrem do třísla, či do podbřišku. Hrozí odumření varlete, proto je nutné akutní vyšetření urologem.
VI. Srdce, cévy, plíce
1. Infarkt myokardu - Infarkt spodní stěny srdečního svalu bývá zrádný v tom, že se může projevit přenesenou bolestí břicha v nadbřišku. Z toho důvodu je vhodné u každého pacienta s náhle vzniklou bolestí v této lokalizaci natočit EKG.
2. Ruptura aneurysmatu břišní aorty - Při prasknutí tepenné výdutě aorty se objeví náhlá bolest břicha, která poměrně rychle přechází v šokový stav. Diagnózu lze stanovit dle ultrazvuku, či CT vyšetření břicha, řešením je chirurgický zákrok a úmrtnost je velice vysoká.
3. Zápal plic – Zápal plic může vést k podráždění bránice a způsobit přenesenou bolest do dutiny břišní. Bolest se může objevit v podžebří na straně postižené plicní tkáně.
VII. Bolesti břišní stěny – Zřejmě nejčastější příčinou po bolestech způsobených namáháním břišního svalstva je infekční pásový opar doprovázený charakteristickou vyrážkou. Bolest s horečkou se může objevit i při infekci podkožních tkání (tzv. flegmóna).
VIII. Nemoci sleziny – Poranění i onemocnění sleziny se mohou projevit bolestí v levém podžebří. Poranění bývají zákeřná a při natržení sleziny mohou snadno způsobit vykrvácení do dutiny břišní. Bolestivé může být i zvětšení sleziny při napadení její tkáně některým z onemocnění krve (např. leukémie). Asi nejbanálnější a nejčastější příčinou bolestí sleziny je ovšem její překrvení při fyzické námaze u netrénovaného jedince, typicky při běhu.
IX. Metabolické příčiny – Bolesti břicha v těchto případech bývají celkové a nedají se přesně lokalizovat. Vznikají například při nahromadění dusíkatých zplodin při selhávání ledvin, či při dekompenzaci cukrovky 1. typu. Nepříjemné kolikovité bolesti břicha se objevují i u otravy olovem jako tzv. Saturninská kolika. Zapomenout nesmíme ani na záchvatovité bolesti břicha u některých typů porfyrií.
Závěr: Bolesti břicha jsou velice častým problémem Na otázku, kdy jít s bolestí břicha k lékaři nelze zcela jasně odpovědět. Jistě by měla být lékařem pozorně vyšetřena každá akutní bolest břicha takové intenzity, která donutí pacienta lékaře navštívit. Z dlouhodobých bolestí břicha je rozhodně nutné navštívit lékaře, když se objevují některé z těchto příznaků:
a) Bolest Vás budí ze spánku.
b) Současně se vyskytuje krev ve stolici či krev v moči.
d) Objevuje se zvýšená teplota nad 37°C (trvale, či občasně).
e) Je přítomna nechtěná ztráta na váze.
f) Objeví-li se žloutenka, světlá stolice nebo tmavá moč.
g) U žen s náhlým vynecháním menstruačního cyklu, či s gynekologickým krvácením.
Z hlediska místa největší bolestivosti můžeme bolesti břicha rozdělit do těchto kvadrantů:
- Bolesti nadbřišku (epigastria)
- Bolesti pravého podžebří (pravého hypochondria)
- Bolesti levého podžebří (levého hypochondria)
- Bolesti podbřišku (pravého, středního, levého)
Zdroje
https://www.healthline.com
https://www.webmd.com
https://www.mayoclinic.org
