Jaterní cirhóza je v ČR vcelku běžné onemocnění. Její příčinou je těžké poškození jater, nejčastěji způsobené dlouhodobou konzumací alkoholu nebo onemocněním infekční hepatitidou (typicky k cirhóze vede typ C, někdy i typ B). Cirhóza sama o sobě není poškozením jater, ale snahou těchto poškozených jater o regeneraci. Játra jsou schopná poměrně rozsáhlé regenerace, ale u těžce poškozených jater je tato obnova nedokonalá a novotvořená jaterní tkáň je chaoticky uspořádaná. Játra čím dál hůře plní svou funkci zpracovávání živin, odstraňování odpadních látek, detoxikaci škodlivin a navíc jimi obtížněji protéká krev. Tato krev se hromadí v portální žíle.
Příčiny
Příčinami cirhózy bývají chronické záněty jater. Patří sem chronické infekční hepatitidy B a C, nealkoholická steatohepatitida (NASH) a pak samozřejmě dlouhodobé nadměrné pití alkoholu (cirhóza je vážnou formou alkoholového poškození jater). Cirhóza vzniká velmi snadno u člověka, který se třeba ani neopíjí do němoty, ale každý den si dá v hospodě několik piv. V naší zemi, kde třeba i každodenní vysedávání v hospodě není nijak neobvyklé, je cirhóza častým problémem. Denní dávku alkoholu, při které cirhóza časem vznikne lze jen odhadnout. Tato dávka bývá nižší u žen než u mužů. Platí zde ale individuální rozdíly v toleranci. Něčí játra dlouho vydrží šest piv denně, něčí se po delší době poškodí již při třech... Nelze to předem odhadnout.
Cirhóza vzniká i u chorob, kdy dochází k abnormálnímu ukládání některých látek v jaterní tkáni, klasickým příkladem je Wilsonova nemoc (měď) a hemochromatóza (železo). Dalšími příčinami vzniku cirhózy mohou být autoimunitní nemoci jater a žlučových cest - autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza a primární sklerozující cholangitida. Častější vznik cirhózy byl pozorován i u lidí s vrozeným deficitem alfa-1-antitrypsinu.
Zbývá jen dodat, že cirhózu mohou způsobit i dlouhodobé změny po akutním poškození jater některými toxiny, např. při otravě některými jedovatými houbami (např. muchomůrkou zelenou), otrava aflatoxinem, nebo toxickými látkami používanými v průmyslu. Tyto otravy jsou však ve srovnání s alkoholovou cirhózou velmi vzácné.
Schematický vzhled jater postižených cirhózou. Povrch jater je nepravidelný a při řezu tkání bychom viděli cirhotické uzly.
Prevence
Má tu jen malý odstaveček, ale je ze všeho nejdůležitější. Rada je snadná - nepít alkohol vůbec, případně pít alkohol jen ve velmi malých dávkách a ne moc často. Kromě toho je nutné chránit se před onemocněním infekční hepatitidou B a C, při onemocnění těmito chorobami svůj stav nepodceňovat a plně spolupracovat s lékaři při léčbě.
Projevy cirhózy
Projevy a komplikace cirhózy jsou četné a velmi závažné. Výrazně zkracují život a mohou způsobit i náhlou smrt. Jsou většinou odvozené od narušené funkce jater, různého stupně jaterního selhávání a ztíženým průtokem krve cirhotickými játry. Problémem je zejména to, že probíhající cirhóza nebolí a dlouho se nijak neprojevuje nebo má zprvu zcela neurčité projevy, jako je nevolnost, nadýmání, ztráta chuti k jídlu apod. Klasické projevy uvedené níže se většinou objevují až u pokročilejších forem cirhózy:
1. Žloutenka - U cirhózy může vzniknout žluté zabarvení kůže, očí a sliznic (v podstatě klasická žloutenka) dané zvýšenou koncentrací látky bilirubinu v těchto tkáních. Je to způsobeno nahromaděním bilirubinu při snížené schopnosti cirhotické jaterní tkáně bilirubin zpracovat a vyloučit do žluče.
2. Portální hypertenze - Je to klasická komplikace cirhózy, kterou lze definovat jako zvýšený tlak v portální žíle. K pochopení je třeba znát několik informací o žilním systému těla. Krev z dolních končetin, ledvin a pánve je vedena dolní dutou žilou do srdce. Krev ze střev a žaludku je však vedena portální žilou do jater. Je to tak udělané proto, že potřebné živiny vstřebané v trávicí trubici se mohou v játrech ihned zpracovat a navíc se v játrech mohou detoxikovat škodliviny taktéž vstřebané ze střev. V játrech se ona portální žíla větví na malé cévky, které se potom zase sbíhají do několika jaterních žil a tyto žíly teprve ústí do dolní duté žíly. Takto se napojuje portální žilní systém na systém dolní duté žíly. Mimoto existují drobné cévní spojky těchto dvou systémů i ve stěně jícnu, to však nemá u zdravého člověka podstatný význam.
U cirhotika dojde k situaci, že krev játry protéká pomalu a proto se začne hromadit v portální žíle. Vznikají komplikace portální hypertenze:
- a) Jícnové varixy: Krev se pokouší z přetlakované portální žíly dostat do dolní duté žíly jinými cestami než přes játra a to dělá přes ony drobné cévy ve stěně jícnu (viz portokavální anastomózy). Tyto cévy nejsou na velký průtok krve stavěné, rozšiřují se a mohou prasknout. Člověk začne zvracet krev a může snadno zemřít na vykrvácení do trávicí trubice.
Léčba: Lékaři umí pomocí endoskopu zastavovat i těžké krvácení nebo podat léky snižující tlak krve a snížit tak riziko krvácení. Jinou možností je výkon, při kterém se do jater zavede hadička propojující portální žílu s dolní dutou žílu (tzv. TIPS). Funkční jaterní tkáň je díky tomu v podstatě obtékána. To sice vede k snížení tlaku v portální žíle, ale na druhou stranu dosáhneme toho, že krev ze střev se neočišťuje v játrech a zplodiny rychleji poškozují mozek, zrychluje se proto rozvoj jaterní encefalopatie.
- b) Ascites (hromadění tekutiny v břiše): U cirhotika s portální hypertenzí dochází k tomuto mechanismu: Krev je v portální žíle nahromaděná pod velkým tlakem. Portální žíla je uložena v dutině břišní a tekutina pod tlakem se z ní může snadno filtrovat do dutiny břišní. Břicho plné tekutiny se zvětšuje a může začít vleže i utlačovat plíce a zhoršovat dýchání. Tekutina ascitu se také snadno infikuje bakteriemi za vzniku tzv. spontánní bakteriální peritonitidy.
Léčba: Z léků se podávají diuretika (léky na odvodnění) obsahující účinnou látku furosemid (např. léky Furosemid, Furon, Furorese) a spironolakton (lék Verospiron). Další možností je punkce - Lékař opatrně vpíchne do dutiny břišní tlustší jehlu tak, aby nepoškodil vnitřní orgány a touto jehlou se tekutina vypustí.
3. Poškození mozku (jaterní encefalopatie) - Je to častá komplikace cirhózy vznikající tím, že cirhotická játra dostatečně nedetoxikují škodliviny. Ty se dostávají do mozku a postupně ho poškozují.
Projevy: Jsou velmi pestré, proces může začít nenápadně změnou denního rytmu (čilost v noci, spánek ve dne), postupně nastupuje zmatenost s projevy demence, agresivita, změny chování a nakonec ztráta vědomí a smrt.
Léčba: Důležité je snížit množství škodlivin vstřebávaných ze střev, přičemž nejnebezpečnější z těchto škodlivých látek je amoniak tvořený střevními bakteriemi ze snězených bílkovin. Proto je nutné podpořit činnost střev, přijímat méně bílkovin, případně použít antibiotika ke snížení množství střevních bakterií.
4. Poškození funkce ledvin
- Je obávanou komplikací cirhózy a je způsoben zhoršeným průtokem krve ledvinami. Jedná se o poměrně složitou situaci, kterou označujeme jako hepatorenální syndrom. Hraje v něm roli snaha těla udržet průtok krve portálním řečištěm a játry a proto omezí dodávku krve do ledvin. Stav je velmi obtížně léčitelný a nezřídka končívá smrtí.
5. Rakovina jater - Tento nebezpečný a zhoubný nádor často vzniká v cirhotických játrech. Pacienti by proto měli pravidelně docházet na ultrazvuk jater, aby byl případný nádor nalezený včas, dokud se ještě dá operačně řešit. Pak již není příliš velká naděje.
6. Pavoučkové névy - Na kůži vznikají rudé pavoučkové skvrny, které jsou důsledkem sníženého odbourávání estrogenů játry (viz příslušný článek).
7. Zvýšená krvácivost - U cirhotiků bývá v játrech narušena tvorba srážecích faktorů, které jsou závislé na vitaminu K. Důsledkem je horší krevní srážlivost a vyšší riziko krvácení. Pokud tuto komplikaci zjistíme, podáváme nemocným vitamin K v tabletách, nebo injekčně.
8. Světlá stolice - Znamená spíše zhoršení cirhózy, je způsobena zhoršenou tvorbou a vylučování žluči do tenkého střeva. Bez žlučových barviv není stolice hnědá a stává se světlejší.
Diagnostika cirhózy
Na cirhózu jater můžeme myslet u člověka s rizikovými faktory (zejména alkoholizmus), který vykazuje některé z výše zmíněných příznaků. Při fyzikálním vyšetření je možné vyhmatat tvrdá játra s nerovným okrajem. Výrazně pomoci nám v diagnostice může ultrazvuk břicha, který ukáže nerovnou jaterní tkáň s uzlovitou přestavbou, a může pomoci diagnostikovat přetlak v portální žíle. Definitivní průkaz jaterní cirhózy byl dříve možný jen pomocí biopsie jater, v dnešní době je ale v této indikaci stále častěji využívána jaterní elastografie.
Cirhóza - závěr
Jak je vidět, má cirhóza mnoho nebezpečných komplikací. Jak jste si jistě povšimli, jejich léčba nijak neřeší cirhózu samotnou. Cirhóza totiž žádnými léky nebo běžnými postupy léčitelná není. Je zde jen jedna možnost - transplantace jater. U nás není čekací doba až tak dlouhá, ale pokud chce být alkoholik dán na seznam čekatelů na nová játra, musí 6-12 měsíců abstinovat, což si lékaři během onoho roku kontrolují pomocí laboratorních testů. Nejlepší způsob, jak k cirhóze přistupovat, je vůbec se k ní nepropracovat, viz prevence.
Zdroje
https://www.nhs.uk
https://www.webmd.com
https://www.mayoclinic.org
