2. Diferenciální dg. bolestí na hrudi
Bolest na hrudi tvoří častý subjektivní stesk, se kterým pacienti navštěvují praktického lékaře. Důkladné vyšetření nově vzniklých bolestí je nutné, protože může být způsobeno vážnými kardiovaskulárními onemocněními.
Příčiny:
Muskuloskeletální etiologie – Muskuloskeletální obtíže jsou nejčastější příčinou bolestí na hrudi. Bývají píchavé, mohou vystřelovat různými směry, často jsou jednostranné a reagují na změnu polohy těla. Bolestivé místo lze často nahmátnout, patrné je to především u Tietzova syndromu (bolest sternokostálního spojení).
Kardiální etiologie – Bolesti na hrudi jsou typické pro anginu pectoris a akutní IM. U anginy pectoris je vázána na námahu, při IM vzniká náhle a přetrvává. Bolest při IM bývá silná, pálivá, bývá spojena s opocením a často vystřeluje do LHK nebo do krku. Z méně častých příčin může být bolest na hrudi přítomná u perikarditidy a myokarditidy.
Gastrointestinální příčiny – Bolest na hrudi typicky doprovází refluxní chorobu jícnu. Bolest bývá pálivá a z epigastria směřuje kraniálně. Některé formy jsou anamnesticky jen obtížně odlišitelné od IM. Kromě toho mohou bolesti na hrudi při polykání doprovázet poruchy motility jícnu, nebo stenózy a striktury dolního jícnu.
Plicní příčiny – Bolest na hrudi bývá přítomna při akutním pneumothoraxu, u zánětlivých afekcí plíce a pleury (pneumonie, pleuritida) a u nádorů (tumor plíce, mezoteliom). Bolest u postižen pleury má typický pleurální charakter, tj. zhoršuje se při nádechu.
Plicní embolie – Bolest na hrudi u plicní embolie bývá tlaková a při větší embolii je spojena s dušností. Pokles saturace a tachykardie jsou průvodními znaky masivní hemodynamicky významné embolie.
Disekce aorty – Diagnóza je krajně obtížná. Bolest bývá šokující, často je spojena s opocením a velmi často dochází k jejímu přesunu kaudálním směrem. Mohou být přítomny příznaky uzávěru některých odstupů aorty (vymizel pulzace na některé HK nebo DK).
Jiné příčiny – Je nutno jmenovat pásový opar, který se může objevit v některém z hrudních dermatomů. Bolest je velmi silná a palčivá, její vznik může být doprovázen silnou únavou. Zrádné je, že charakteristické vesikuly se mohou objevit až několik dnů po vzniku bolesti.
Postup: Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření. Anamnesticky se soustředíme na délku trvání bolesti, charakter bolesti (tlaková, pálivá, píchavá), vyvolávající faktor (námaha, změna polohy těla, souvislost s jídlem, souvislost s nedávným úrazem apod.), lokalizaci bolesti, vystřelování bolesti, doprovázející příznaky (např. dušnost) a případně úlevovou polohu (např. zlepšení vleže na boku). Význam má i rodinná anamnéza kardiovaskulárních onemocnění a dotaz na kouření. Z fyzikálního vyšetření je důležitá palpace, která dokáže vyvolat jednostrannou bolestivost u některých muskuloskeletálních příčin a poslech hrudníku fonendoskopem (plicní nález, poslech srdeční akce včetně ozev). Z dalších vyšetření hned v první linii by mě být provedeno změření TK, TF, pulsní oxymetrie a EKG.
Dále je vhodné postupovat na základě klinického podezření, v případě pravděpodobného vážnějšího onemocnění většinou probíhá dovyšetření na spádové interní ambulanci. V takovém případě se doplňuje vyšetření kardioenzymů, D-dimerů, RTG hrudníku a echokardiografie. Je-li důvodné podezření na akutní stav, je doporučitelné řešit transport pacienta cestou RZP.
Při podezření na ischemickou chorobu srdeční lze provést v zásadě tři vyšetření – zátěžovou ergometrii, scintigrafii myokardu a koronarografii. Nejpřesnější vyšetření je koronarografie, která navíc obsahuje i terapeutickou možnost. Na druhou stranu je zatížena vyšším rizikem komplikací.
Při podezření na plicní embolii lze provést plicní scintigrafii, nebo CT angiografii plic.
Při podezření na gastrointestinální etiologii je cenným vyšetřením horní endoskopie jícnu a žaludku, u mladých a nerizikových lidí ji lze při podezření na reflux nahradit terapeutickým testem s podáním PPI.
