3. Dif. dg. bolestí břicha
Bolesti břicha
Bolesti břicha jsou extrémně častým steskem a můžeme je rozlišit na akutní a chronické, lokální a celkové a dále podle jednotlivých částí břicha na bolesti epigastria, P a L podžebří, P a L hypogastria a okolí pupku.
- Somatická bolest – vzniká drážděním peritonea, ostrá, intenzivní, dobře lokalizovatelná
- Viscerální bolest – vychází z parenchymatózních orgánů, mírnější, nepřesně lokalizovatelná, často intermitentní
Diferenciální diagnostika
Kůže a měkké tkáně – Bolesti břicha se mohou objevit při hnisavých afekcích břišní stěny a při rozsevu herpes zoster.
Trávicí trubice – Bolesti břicha mohou vyvolat infekční i neinfekční záněty (včetně akutní apendicitidy, divertikulitidy, esofagitid, gastritid, bulbitid, enterokolitid, IBD aj.), gastroduodenální vředy, tumory GIT, ileózní stavy a ischemie GIT. Extrémně rozšířenou příčinou jsou funkční obtíže GIT včetně syndromu dráždivého tračníku.
Játra, slinivka a žlučový systém – Bolesti břicha vznikají při biliární kolice, při cholecystitidě, hepatitidě, pankreatitidě a pokročilých tumorech této oblasti (zejména karcinom pankreatu).
Cévní příčiny – Akutní bolest vzniká při ruptuře aneurysmatu aorty a při obstrukci některé odstupující tepny (např. mesenterické tepny).
Gynekologické příčiny – Bolesti břicha mohou vyvolat gynekologické záněty, endometrióza, mimoděložní těhotenství, torze vaječníku a pokročilé formy gynekologických tumorů.
Urologické příčiny – Bolest vzniká při akutní pyelonefritidě, cystitidě a při obstrukci močovodu (urolitihiasa, tumory). U mužů bolest břicha doprovází torzi varlete.
Přenesená bolest – Do břicha se může projikovat i bolest z okolí, typická je bolest epigastria při infarktu spodní stěny myokardu, u bazální pneumonie, nebo u bolesti primárně muskuloskeletální a vertebrogenní.
Celkové příčiny – Bolesti břicha se vyskytují u dekompenzovaného diabetu 1. typu, při uremickém syndromu, u akutních porfyrií a při intoxikaci olovem.
Postup: V ambulanci praktického lékaře většinou nemáme široké diferenciálně diagnostické možnosti a vzhledem k potenciální zákeřnosti bolestí břicha proto musíme postupovat velmi opatrně.
Základem je anamnéza, při které by pacient měl popsat charakter, lokalizaci a další atributy bolesti. Zcela zásadní je odlišení akutní bolesti od chronické a vyloučení potenciálně rizikových doprovodných příznaků (zástava odchodu plynů a stolice, hematemeza, enteroragie, meléna, vysoká horečka a zimnice s třesavkou, poruchy močení, u ženy nedávné změny menstruačního cyklu). U vlastní bolesti bychom měl rozlišit mezi somatickým a viscerálním typem
U bolestí chronických bychom měli pátrat po varovných známkách malignity (úbytek na váze, noční pocení, subfebrilie, změny charakteru stolice, jakékoli známky krvácení apod.).
Následuje fyzikální vyšetření, při kterém po krátkém vyšetření pohledem (afekce břišní stěny, nadmuté břicho, susp. ascites) hodnotíme přítomnost známek peritoneálního dráždění (defense musculaire, Plenies – poklep, Blumberg – bolest při uvolnění tlaku, Rovsing - kontralaterální bolest při palpaci, Murphy – bolest při palpaci pod POŽ při současném nádechu), provést bychom měli i vyšetření per rectum (bolest u zánětlivých NPB, někdy tumor rekta při mechanickém ileu) a oboustranně tapottement.
Pozn.: Lennanderův příznak – teplota v konečníku vyšší o více než 1,2°C oproti teplotě v podpaží je typická pro akutní apendicitidu a jiné záněty v malé pánvi.
Poslech břicha může pomoci u ileózních stavů, kde můžeme slyšet přelévání střevního obsahu, epizody usilovné peristaltiky u mechanického ileu, nebo ticho při paralytickém ileu.
Z krevních náběrů mohou pomoci parametry zánětu (CRP, leukocytóza), JT, renální parametry, AMS, apod. U fertilních žen a nejasných bolestí břicha je doporučitelné odebrat beta-hCG.
Vyšetření moči má primárně význam při podezření na onemocnění vylučovací soustavy (leukocyturie, bekteriurie apod.).
Ze zobrazovacích metod jsou na prvním místě RTG nativ břicha (hladinky, pneumoperitoneum, konkrementy) a UZ břicha.
Z endoskopických metod jsou nejvíce využívané gastro- a kolonoskopie, při etxrahepatálních poruch odtoku žluči se uplatňuje ERCP.
