6. Dif. dg. kašle + hemoptýza
Kašel
Problematika kašle v ordinaci praktického lékaře je velice častá. Kašel je děj, který vzniká jako obranná reakce na podráždění dýchacích cest. Rozlišujeme kašel akutní (méně než 3 týdny) a chronický (více než 3 týdny) a kašel suchý a produktivní.
Příčiny:
Infekce dýchacích cest – Akutní kašel je spojen s akutními infekcemi dýchacích cest (laryngitidy, akutní bronchitidy i pneumonie). Suchý kašel je přítomen spíše u viróz, produktivní kašel spíše u bakteriálních infekcí. Chronický kašel můžeme najít u chronické rhinosinusitidy a ze vzácnějších příčin i u chronicky probíhající TBC infekce.
Alergie – Kašel často vzniká v rámci alergických reakcí a typicky doprovází astma bronchiale.
Chronická bronchitida a CHOPN – Tyto dvě klinické jednotky souvisí zejména s kouřením. Kašel je typicky produktivní s vykašláváním hlenu, nejvýraznější bývá v ranních hodinách po probuzení.
Bronchiektázie – Dilatace průdušek se stagnujícím hlenem způsobují epizody chronického produktivního kašle a vedou k častějším infekcím dolních dýchacích cest.
Intersticiální plicní procesy – Tato onemocnění způsobují spíše suchý dráždivý kašel a progredující námahovou dušnost. Příkladem je idiopatická plicní fibróza a exogenní alergická alveolitida. Nejspolehlivějším průkazem je HRCT plic.
Nádory – Nádory dýchacích cest a okolních tkání mohou způsobit kašel, někdy s hemoptýzou. Nejpravděpodobnější jsou tumory plic, méně často jde o pleurální mezoteliom.
Srdeční selhávání – Kašel bývá součástí levostranného srdečního selhávání. U chronického selhávání je spíše suchý, u akutního plicního edému je spojen s expektorací narůžovělého sputa. Dominujícím příznakem v těchto případech je nicméně dušnost.
Refluxní nemoc – Refluxní nemoc patří mezi nejčastější příčinu suchého dráždivého kašle, která neleží v dýchacích cestách. Příčinou jsou aspirace kyselého refluxátu, obtíže se často zhoršují po ulehnutí do horizontály. Pyróza může i nemusí být přítomna.
Vliv léků – Při vzniku suchého dráždivého kašle musíme vždy myslet na vliv ACE-Inhibitorů, které tento příznak typicky způsobují.
Plicní embolie – Dráždivý suchý kašel a někdy i kašel s expektorací krve patří mezi příznaky plicní embolie. Obvykle bývá přítomná i dušnost a bolesti na hrudi a mezi lopatkami.
Psychická etiologie – Psychogenní kašel je relativně častý, je suchý a zhoršuje se při psychickém vypětí. Diagnóza by se měla stanovovat spíše per exclusionem.
Postup: Na začátku je jako vždy detailnější anamnéza zaměřená na dobu trvání obtíží, charakter kašle, rizikové faktory (kouření, pracovní anamnéza, užívání ACE-I) a přítomnost doprovodných příznaků (dušnost, pyróza aj.). U vlhkého kašle je vždy nutné zeptat se na barvu vykašlaného sputa a vyloučit hemoptýzu.
Fyzikální vyšetření se zaměřuje především na hrudník a poslech dýchání fonendoskopem (exspirační bronchitické fenomény svědčí pro postižení bronchů, inspirační spíše pro postižení trachey, inspirační chrůpky jsou typické pro srdeční selhávání a bazální krepitus bývá slyšet u intersticiálních plicních procesů). Oslabené až vymizelé dýchání v kombinaci se zkráceným poklepem svědčí pro fluidothorax.
Mikrobiologické vyšetření má význam k vyloučení bakteriální infekční etiologie. Lze provést výtěr nosohltanu i laryngu, případně kultivační vyšetření sputa. V případě podezření na infekci mykoplasmaty a-nebo chlamydiemi je možný jejich sérologický průkaz. Stejně tak lze sérologicky prokázat černý kašel (Bordetella pertussis).
Ze zobrazovacích metod je u chronického kašle trvajícího přes 3 týdny rozhodně vhodné provést RTG hrudníku, při abnormálním nálezu pak je indikováno CT. Při podezření na plicní embolii se provádí scintigrafie plic nebo CT angiografie plic.
Při podezření na astma bronchiale, nebo CHOPN je vhodné provést funkční vyšetření plic (obvykle spirometrii).
Při podezření na refluxní nemoc se obvykle provádí esofagogastroskopie k průkazu refluxní esofagitidy, ale i při negativním výsledku je vhodné zkusit terapeutický test PPI.
Pozn. autora: Stran praxe bych to viděl takto: Akutní kašel nás až tolik nezajímá (čímž myslím, že ho bereme „jen“ za doprovodný příznak), jde hlavně o infekční příčiny a my musíme rozhodnout hlavně to, zda za a) pacienta odešleme do nemocnice, nebo zaléčíme sami, a za b) zda budeme léčit ATB, nebo nikoliv. V tom nám pomůže zhodnocení klinického stavu pacienta a vyšetření CRP z kapilární krve. Samotný kašel podle jeho charakteru zaléčíme antitusiky a-nebo mukolytiky. Do nemocnice pošleme pacienta se závažněji vypadající akutní infekcí, nebo při podezření na srdeční selhání a plicní embolii.
S chronickým kašlem je to horší. Jistě je vhodné udělat výtěr (případně kultivaci sputa), RTG plic a spirometrii. Kromě toho lze zkusit efekt antihistaminika (alergické stavy, astma) a PPI (reflux). Pokud to vypadá na astma, doplníme vyšetření alergologem, nebo plicním lékařem, v případě podezření na reflux je vhodné doplnit gastroenterologické vyšetření (nebo jen nechat provést esofagogastroskopii).
Hemoptýza
Hemoptýza znamená vykašlávání krve, v případě masivní hemoptýzy se užívá termínu hemoptoe. Problematika hemoptýzy je v zásadě dvojí. Při nepříliš výrazné hemoptýze (např. informace o vykašlání několika nitek krve ve sputu) je na první místě diagnostika, při masivní akutní hemoptýze je na prvním místě terapie s cílem zastavit krvácení a zabránit sufokaci.
Příčiny: Obecně řečeno mohou být zdrojem hemoptýzy v zásadě tři oblasti – ORL oblast, dýchací cesty a případně část horního GIT. U GIT jde sice primárně o zvracení krve (hematemeza), ta však může být vdechnuta a vykašlávána. Rozlišit hematemezu a hemoptýzu nemusí být vždy jednoduché.
ORL oblast – Hemoptýza vzniká nejčastěji na podkladě větší zadní epistaxe, kdy dochází k zatékání krve do dýchacích cest. Dalším zdrojem mohou být slizniční cévní malformace a tumory ORL oblasti, u kterých došlo k narušení některé větší cévy.
Dýchací cesty – Hemoptýza může doprovázet zánětlivé procesy v dýchacích cestách a nádory. Ze zánětů jde nejčastěji o chronickou bronchitidu a bronchiektázie, méně často o pneumonii. Vždy musíme myslet na riziko plicního tumoru a na důsledek akutní plicní embolie. Zapomenout nesmíme ani na TBC, v dnešní době nicméně nejde o častou příčinu hemoptýzy.
GIT oblast – V zásadě může jít o větší krvácení do horního GIT, které se může projevit i hematemezou. Poměrně časté je krvácení při těžké refluxní esofagitidě, Mallory-Weissově syndromu a krvácení z gastroduodenálního vředu. Méně časté je krvácení z jícnových varixů, případně z maligních nádorových struktur v jícnu nebo žaludku.
Pozn.: Bez ohledu na lokalizaci krvácení je stran etiologie v dnešní době nutné myslet na užívání antikoagulační medikace. AK terapie může krvácení způsobit, nebo zhoršit jeho průběh.
Postup: Při anamnestické informaci o nedávné lehké hemoptýze bez dalších příznaků bychom měli v podstatě provést tři vyšetření – ORL vyšetření, RTG hrudníku + plicní vyšetření a esofagogastroskopii. Plicní lékař by měl u každé hemoptýzy zvážit indikaci diagnostické bronchoskopie. Dohromady by tato vyšetření měla vyloučit závažné příčiny hemoptýzy, tj. zejména tumory. Musíme nicméně počítat s tím, že v řadě případů se žádná příčina nezjistí.
A akutní hemoptýzy je nutné pacienta co nejdříve odeslat ZZS do spádového zdravotnického zařízení, kde může být ošetřen a zaléčen. V úvodu se podávají hemostyptika, antitusika a oxygenoterapie, u silné dušnosti může být indikována intubace a UPV. Při pokračování krvácení je nutné nalezení a ošetření jeho zdroje. U epistaxe se provádí tamponáda se stlačením krvácejícího místa, krvácení do dýchacích cest se ošetřuje při bronchoskopii a gastrointestinální krvácení se ošetřuje endoskopicky. Plicní embolie se akutně diagnostikuje pomocí CT angiografie a léčí dle rozsahu a hemodynamického dopadu.
