10. Diferenciální diagnostika exantémů, flush, rash
Problematika exantémů je široká a extrémně složitá. Exantémem se může projevit celá řada onemocnění kožních i systémových, infekčních i neinfekčních. Samotný termín exantém znamená vyrážku a může jím tak být označena téměř jakákoliv akutně vzniklá kožní léze tohoto typu.
Asi nejlépe pojatou dif. dg. jsem našel na Wikiskriptech, kde se exantémy rozlišují podle základního vzhledu na infekční a neinfekční a z tohoto rozdělení budu vycházet.
1. Skarlatiformní exantémy
Bývají typické rozsevem drobných makul velikosti pod 1mm.
- Infekční – Vyskytuje se u spály, infekční mononukleózy a stafylokokové erytrodermie
- Neinfekční – Typicky jde o formu alergických exantémů.
2. Rubeoliformní exantémy
Bývají typické rozsevem větších makul velikosti 1-3mm.
- Infekční – Vyskytuje se u zarděnek (+ retroaurikulární lymfadenomegalie!), opět u infekční mononukleózy, četných adeno- a enteroviróz a u HIV infekce.
- Neinfekční – Opět jde typicky o formu alergických exantémů.
3. Morbiliformní exantémy
Bývají typické rozsevem ještě větších makul velikosti 3-5mm.
- Infekční – Vyskytuje se u spalniček a opět může být u rubeoly a infekční mononukleózy, četných adeno- a enteroviróz a u HIV infekce.
- Neinfekční – Opět jde typicky o formu alergických exantémů.
4. Velkoskvrnové a mapovité exantémy
Vznikají u nich velká plošná ložiska, obvykle mají červenou barvu, není to však pravidlem (např. pitiryasis – světlé skvrny).
- Infekční – Z běžnějších bakteriálních infekcí jde zejména o erythema multiforme migrans, dále pak může jít o mykózy (pityriasis – kvasinky, bělavé skvrny, tinea corporis) a virózy (Pátá nemoc – erythema infectiosum – zejména tváře).
- Neinfekční – Může jít o formu alergických a polékových exantémů.
5. Vesikulózní/vesikulopustulózní exantémy
Jsou typické výsevem vícečetných puchýřků (vesikuly), které se mohou infikovat za vzniku pustul. Velké vesikuly označujeme jako buly.
Obraz vesikulózního exantému mívá dermatitis herpetiformis Duhring (kožní onemocnění doprovázející celiakii, imunopatologické, loketní a kolenní jamky) a těžké kožní reakce (alergické projevy včetně polékového Lyellova syndromu).
6. Petechiální exantémy
Tyto exantémy jsou typické přítomnosti petechií, což jsou drobné tečkovité kožní hemoragie. Při mnohočetném výskytu petechií hovoříme o purpuře.
- Infekční – Infekční petechiální exantémy doprovází závažné stavy, jako jsou meningokoková sepse a infekční endokarditida.
- Neinfekční – Z neinfekčních příčin se petechie typicky objevují u trombocytopenií (např. idiopatická trombocytopenická purpura) a vaskulitid (v dětství typicky Henoch-Schönleinova purpura – extenzory DKK).
7. Papulózní exantémy
Jsou typické výsevem pupínků (pupenů), které mohou mít barvu kůže.
- Infekční – Scabies - vyvolán zákožkou svrabovou, přítomny v jemné kůži na akrálních částech těla, papuly a drobné chodbičky v kůži, svědění, exkoriace
- Neinfekční – Podobu papulózního exantému mívá kopřivka, dále může jít o některé formy psoriázy, polékových exantémů, akné a seboroické dermatitidy.
Flush
Flush znamená záchvatovité zčervenání obličeje a krku, které je typické pro karcinoid. Tento tumor se často nachází v GIT nebo v plicích a produkuje působky zůsobující vasodilataci – serotonin, histamin, bradykinin aj. Příznaky se objevují u karcinoidů, z nichž krev neodtéká do jater (zejména plicní karcinoidy), kde by působky byly metabolizovány. Flush také typicky vzniká při kombinaci alkoholu a disulfiramu (Antabus).
Základem je zhodnocení lokalizace a charakteru exantému (viz. výše), určité exantémy jsou typické čistě pro dětský věk (např. Pátá nemoc), jiné nikoliv. Stran anamnézy je důležitá anamnéza farmakologická, alergická a epidemiologická (včetně možného dotazu na rizikové sexuální chování a na prodělaná očkování).
Z fyzikálního vyšetření bychom měli kromě nálezu na kůži hodnotit i přítomnost lymfadenomegalie (lokální, generalizovaná) a nález na sliznicích včetně dutiny ústní (zarudnutí + malinový jazyk – spála, obraz tonsilitidy + lymfadenomegalie – infekční mononukleoza, Koplikovy skvrny - spalničky). U atopiků s rizikem alergických kožních projevů je typický bílý dermografismus. Z celkových příznaků je důležitá zejména informace o zvýšené tělesné teplotě a jiných známkách infekce.
Při nálezu petechií u mladého člověka s příznaky infekce je vždy nutné myslet na meningokokovou infekcí (meningeální jevy!).
Běžné biochemické vyšetření má jen omezenou výpovědní hodnotu, nejvíce nás zajímá CRP, JT (infekční mononukleóza) a KO. Velmi důležitá jsou sérologická vyšetření (spalničky, rubeola, herpesviry, lues, HIV 1,2 se souhlasem pacienta).
Biopsie kožního ložiska se provádí málo často, lze ji indikovat u diagnostických rozpaků u chronické nemizející léze.
