12. Diferenciální dg. edémů, zejména otoků DKK
Edém (otok) znamená hromadění tekutiny v mezibuněčnýh prostorech a problematika edémů je velmi široká. V zásadě je můžeme rozlišit na otoky lokalizované a generalizované. Kromě toho rozlišujeme poměrně dobře viditelné otoky kůže a podkožních měkkých tkání a hůře viditelné otoky orgánů (edém plic, edém mozku apod.). Zcela specifické formy otoků pak představují stavy s filtrací tekutiny do tělesných dutin (pleurální výpotek, ascites).
Mechanizmy: Existuje několik mechanizmů vzniku otoků, které se u konkrétního případu mohou i kombinovat.
a) porucha odtoku krve
b) poruchy odtoku lymfy
c) pokles onkotického tlaku
d) zvýšená propusnost krevních cév
Příčiny:
Záněty – Infekční i neinfekční zánětlivé procesy vedou ke zvýšené permeabilitě kapilár atím ke vzniku otoku. Nejčastěji jde o lokální otoky doprovázené zarudnutím a bolestivostí.
Alergické reakce – Jde vlastně o specifický podtyp neinfekčního zánětu vznikající jako reakce na určitý alergen. Otoky této etiologie mohou být lokalizované i generalizované.
Srdeční selhávání – Otoky jsou zcela typické pro srdeční selhávání. Levostranné srdeční selhávání vede zejména k městnání v plicním oběhu a případně k edému plic, pravostranné selhávání způsobuje viditelné otoky různých částí těla, přičemž nejviditelnější je to na DKK. Těžké formy srdečního selhávání mohou vyvolat i generalizovaný otok měkkých tkání (anasarka).
Venostáza – Venostáza je hlavní příčinou otoků DKK. Může jít o doprovodné příznaky chronické žilní insuficience, příznaky hluboké žilní trombózy, či důsledky útlaku některé z větších žil rostoucím tumorem.
Lymfostáza – Lymfostáza (porucha odtoku lymfy) může být přítomna v důsledku vrozených vad lymfatických cév, jako pozánětlivá komplikace (po erysipel na DK), v důsledku narušení odtoku lymfy při nádorové infiltraci lymfatického systému a po operačních zákrocích na lymfatickém systému (časté otoky HK po exenteraci axily).
Polékové otoky – Stran běžné praxe je nutné zmínit otoky DKK při užívání blokátorů kalciových kanálů. K prosáknutí tkání může docházet i při chronickém užívání vysokých dávek kortikosteroidů.
Hypoalbuminemie - Při vzniku otoků je vždy vhodné myslet na hypoalbuminemii a s ní spojeným poklesem onkotického tlaku krve. Diagnózu můžeme stanovit vyšetřením sérového albuminu, které bychom měli spojit s vyšetřením moči (proteinurie, nefrotický syndrom).
Onemocnění ledvin – Otoky různých částí těla (typicky DKK a očních víček) vznikají často u onemocnění ledvin. Důvodem může být proteinurie (viz. výše), nebo snížený výdej tekutin z organizmu při oligurii. Mezi možné vyvolávající činitele patří diabetická nefropatie, glomerulonefritidy, intesticiální nefritidy a všechny stavy vedoucí k rozvoji CKD.
Onemocnění jater – Chronické selhávání jater je velmi často spojeno s tvorbou otoků. Hlavním důvodem je narušení syntézy albuminu a rozvoj výše zmíněné hypoalbuminemie.
Preeklampsie – U těhotných žen s nově vzniklými otoky DKK je nutné myslet na tuto diagnózu. Preeklampsie zahrnuje otoky DKK, hypertenzi a proteinurii. Žena s podezřením na preeklampsii musí být akutně vyšetřena gynekologem.
Poruchy funkce štítné žlázy – U hypotyreózy se může objevit celotělový myxedém (jde ovšem o hromadění mukopolysacharidů a nikoliv tekutiny) a pretibiální myxedém je popisován u hypertyreózy.
Postup: Důležitá je anamnéza a fyzikální vyšetření. U anamnézy nás zajímá délka trvání obtíží, lokalizace otoků, změny otoků v průběhu dne a přítomnost dalších příznaků (zejména dušnost). Farmakologická anamnéza se soustřeďuje na užívání BKK a jiných léků souvisejících s otoky. Další postup již závisí na konkrétním případě, nelze zde všechny vyjmenovat. Zcela jinak se postupuje při otocích DKK a naprosto jinak při edému plic.
Otoky DKK
Příčiny:
Žilní etiologie – Chronická žilní insuficience je nejčastější příčinou otoků DKK. Pokročilejší formy jsou spojeny se vznikem hyperpigmentací a později i se vznikem bércových vředů. Otoky bývají na obou končetinách, ale ne zcela symetrické. Jednostranný otok může vzniknout u povrchových tromboflebitid, rozsáhlejší otok charakteristicky doprovází hlubokou žilní trombózu.
Poléková etiologie – Nikdy nezapomínejme na to, že otoky DKK typicky vznikají při užívání blokátorů kalciových kanálů (BKK).
Infekční etiologie – Jednostranný otok vzniká typicky u erysipel. Infekce většinou vzniká v místě poranění a-nebo v terénu chronické žilní insuficience. DK bývá zarudlá (zarudnutí s plazivými okraji), bolestivá a většinou bývá přítomna i zvýšená tělesná teplota. Vzhledem k poškození lymfatik může DK chronicky přiotékat i po vyléčení infekce.
Kardiální etiologie – Oboustranné otoky DKK se vyskytují u pravostranného srdečního selhávání. Vzhledem k faktu, že pravostranné i levostranné selhávání bývá často přítomno společně, je nutno ptát se na přítomnost dušnosti.
Lymfostáza – Lymfostáza může být přítomna v důsledku vrozených vad lymfatických cév, jako pozánětlivá komplikace (po erysipel), nebo v důsledku narušení odtoku lymfy při nádorové infiltraci lymfatického systému.
Hypoalbuminemie - Při vzniku otoků DK a jiných částí těla je vždy vhodné myslet na hypoalbuminemii. Diagnózu můžeme stanovit vyšetřením sérového albuminu, které bychom měli spojit s vyšetřením moči (proteinurie, nefrotický syndrom).
Onemocnění ledvin – Otoky DKK vznikají často u onemocnění ledvin. Důvodem může být proteinurie (viz. Výše), nebo snížený výdej tekutin z organizmu.
Preeklampsie – U těhotných žen s nově vzniklými otoky DKK je nutné myslet na tuto diagnózu. Preeklampsie zahrnuje otoky DKK, hypertenzi a proteinurii. Žena s podezřením na preeklampsii musí být akutně vyšetřena gynekologem.
Poruchy funkce štítné žlázy – U hypotyreózy se může objevit celotělový myxedém a pretibiální myxedém je popisován u hypertyreózy.
