18. Dif. dg. křečových stavů, třes
1. Křečové stavy
Křečové stavy souvisí se vznikem křečí, což jsou rychlé opakované mimovolní kontrakce svaloviny. Křečové stavy mohou a nemusí být spojeny s poruchou vědomí. Kromě toho také rozlišujeme křečové stavy lokalizované (pouze některé svalové skupiny) a generalizované (většina, nebo všechny svaly).
Příčiny:
- Epileptický záchvat – Klonické a tonicko-klonické epileptické záchvaty jsou častou příčinou křečových stavů. Záchvaty bývají doprovázeny poruchou vědomí, pomočením a často i pokousáním jazyka. Po návratu vědomí bývá přítomna dočasná dezorientace. Nutno dodat, že existuje řada forem epileptických záchvatů bez křečí (např. absence).
- Jiná onemocnění CNS – Křečové stavy mohou doprovázet prakticky jakákoliv mozková onemocnění včetně meningoencefalitid, úrazů, mozkových tumorů, peri- a intracerebrální krvácení.
- Hypoglykemie – Křeče s poruchou vědomí mohou doprovázet těžkou hypoglykemii. U známého diabetika na inzulinu nebo hypoglykemizujících PADech musíme při křečovém stavu myslet na hypoglykemii.
- Hyperventilační tetanie – Hyperventilační tetanie vzniká na podkladě poklesu ionizovaného vápníku při hyperventilaci. Stav je častější u žen, může vzniknout při rozrušení včetně hysterických záchvatů, vědomí bývá zachováno a s dotyčným lze komunikovat. Po zklidnění postiženého (+ dýchání do papírového sáčku s menšími otvory) se stav rychle upravuje.
- Psychogenní křeče – Křeče mohou doprovázet některé formy psychiatrických záchvatů, hysterické záchvaty úzce souvisí s hyperventilační tetanií (viz. výše).
- Minerálový rozvrat – Křeče se mohou objevit při minerálových dysbalancích, typicky při hypokalcemii, nebo při těžší hypomagnezemii. Doprovázet mohou nicméně poruchy koncentrace většiny iontů (Na, Cl, K apod.).
- Tyreotoxikóza – Hypertyreóza s příznaky tyreotoxikózy se projevuje svalovým třesem, který může přejít v křečový stav. Bývá zvýšená tělesná teplota a bývá přítomen neklid a agitovanost, které mohou přejít do zmatenosti, nebo kvalitativní poruchy vědomí.
- Febrilní křeče – Jsou typické pro dětský věk a doprovázejí horečky nad 38°C. Většinou odeznívají a dobře reagují na podání antipyretik.
- Tetanus – Tetanus je způsoben tetanotoxinem produkovaným bakterií Clostridium tetani. Důsledkem účinku toxinu jsou svalové křeče, které mohou vyústit v opistotonus. Smrt nastává z důvodu obrny dýchacích svalů. Díky očkování se v ČR prakticky nevyskytuje.
- Toxické sloučeniny – Křeče mohou vzniknout při vlastní intoxikaci (zejména drogy a alkohol), i v rámci abstinenčního syndromu po odejmutí návykových látek.
- Eklampsie – Eklampsie je život ohrožující stav vzniklý v těhotenství. Křečový stav u těhotné ženy vždy musí vést k podezření na eklampsii a být urgentně vyšetřen ve zdravotnickém zařízení.
Postup: Při záchvatu křečí je nutné odstranit věci v okolí dotyčného, aby se zabránilo jeho poranění. Ústa se nemají násilím otevírat, hrozí poranění zachránce. Při trvajících křečích je možno aplikovat diazepam parenterálně, nebo per rectum. Po odeznění křečí a trvajícím bezvědomí je nutné zhodnotit základní životní funkce, při jejich nepřítomnosti je nutné zahájit KPR. Při návratu k vědomí, nebo při bezvědomí se zachovanými životními funkcemi je nutné dotyčného monitorovat a vyčkat příjezdu ZZS. Základní vyšetření zahrnují anamnézu, fyzikální vyšetření (stav vědomí GCS, stav zornic, zápach dechu aj.), změření TK a TF, EKG, pulsní oxymetrii, tělesnou teplotu a glykemii glukometrem. Orientačně bychom měli vyloučit známky meningeálního dráždění. Ve zdravotnickém zařízení lze provést kompletní náběry (glykemie, renální parametry, minerály včetně Mg a Ca, JT, CRP, TSH, Astrup a další). Velmi důležité jsou zobrazovací metody zaměřené na CNS (CT mozku, MR mozku) k vyloučení organického poškození mozku. Při podezření na neuroinfekt se provádí oční vyšetření a následně lumbální punkce. V případě podezření na epileptický záchvat je indikováno neurologické vyšetření a případně EEG.
2. Třes
Třes jsou rytmické pohyby určité části těla, nebo celého těla. Je způsoben rychlými střídavými stahy svalových agonistů a antagonistů. Nejčastěji jej pozorujeme na HKK, může být fyziologický i patologický.
Typy třesu: klidový x akční (statický – posturální, nebo kinetický – intenční)
Podtypy třesu:
klidový třes – Parkinsonova nemoc, parkinsonské syndromy
posturální třes – fyziologický třes, akcentovaný fyziologický třes a esenciální tremor
intenční třes – mozečkový třes
asterixis = flapping tremor – jde o mávavé pohyby s větší amplitudou, u jaterní encefalopatie
psychogenní třes – mizí po odvedení pozornosti, je častější u žen, rychlý začátek i konec
Esenciální třes – Jde o nejčastější extrapyramidovou poruchu, je výrazně častější než Parkinsonova nemoc, mizí po požití alkoholu, nereaguje na podání levodopy, zhoršuje se při vykonávání činností a v klidu není tolik patrný. Z léků se podávají beta-blokátory, antiepileptika, nebo neuroleptika (olanzapin).
Parkinsonský třes – Typicky doprovází Parkinsonovu nemoc a některé formy parkinsonského syndromu (u jiných dominuje rigidita). Je klidový, při činnostech se může výrazně zmírnit. Obvykle velmi dobře reaguje na podání levodopy.
Akcentovaný fyziologický třes – Objevuje se u intoxikací (kokain, kofein), v rámci abstinenčního syndromu jako nežádoucí efekt léků (valproát, syntophyllin, teofylin) a metabolických poruch (tyreotoxikóza, hypoglykémie, uremie).
Mozečkový třes – Vzniká u lézí mozečku, má pomalou frekvenci a je typicky intenční, kromě třesu se objevuje přestřelování pohybů a chybné cílení.
