21. Diferenciální dg. pruritu
Pruritus (svědění kůže) je častý příznak řady kožních i jiných onemocnění. Jde zřejmě o slabé dráždění receptorů pro bolest. Pruritus můžeme rozlišit na lokální a generalizovaný a na primární a sekundární (častější je samozřejmě sekundární).
Příčiny:
- Kožní onemocnění – Poměrně často se s pruritem setkáváme u suché kůže. Obvykle jde o predispozici, která může být spojena s atopií. Obtíže mají tendenci ke zhoršení v zimě při poklesu teploty. Svědění je často spojeno s alergickými ekzémy, kožními infekcemi (plísně, vši, svrab), psoriázou a s bodnutím hmyzem.
- Obstrukční cholestáza – Při poruchách odtoku žluči se v organizmu hromadí i žlučové kyseliny a jejich akumulace v kůži je spojena se svěděním. U akutní obstrukce (choledocholithiaza) se většinou pruritus nerozvine, bývá však přítomen u déletrvající obstrukce u maligních tumorů podjaterní krajiny.
- Systémová onemocnění – Do této skupiny bych zařadil choroby postihující svými důsledky více tělesných systémů. Patří sem například pruritus u cirhózy jaterní a jaterního selhávání, u renálního selhávání, hypotyreózy, hypertyreózy a diabetu (častá souvislost s kandidovými infekcemi).
- Hematologické malignity – Svědění mohou způsobovat kožní formy leukemií a lymfomů (např. mycosis fungoides). Klinický vzhled většinou připomíná ekzémy, které však nereagují na standardní dermatologickou léčbu.
- Psychiatrická etiologie – Řada psychiatrických chorob se může projevovat somatickými obtížemi včetně svědění kůže. Tato diagnóza je pravděpodobná u psychiatricky nemocného, kde nenajdeme organickou příčinu pruritu.
- Lékové příčiny – Pruritus byl pozorován při užívání opiátů, amiodaronu, ACE-inhibitorů, hydrochlorothiazidu a dalších léků.
Postup: Při stížnosti na pruritus musíme zjistit, zda je lokální, nebo generalizovaný. Anamnéza zahrnuje otázky na délku trvání obtíží, lokalizaci pruritu, užívanou medikaci a alergologickou a pracovní anamnézu. Fyzikální vyšetření zahrnuje vyloučení ikteru, vyloučení lymfadenopatie a prohlédnutí si kůže – zajímá nás přítomnost viditelných eflorescencí, suchost kůže a dermografismus.
Z krevních náběrů je důležitá glykemie, renální parametry a TSH, při podezření na onemocnění jater je nutné provést náběry bilirubinu a JT a doplnit UZ břicha se zaměřením na játra a žlučové cesty.
Podezření na závažné příčiny pruritu patří do rukou specialistů, kteří léčí vyvolávající příčinu svědění. Symptomaticky lze řešit suchou kůži podáváním zvlhčujících prostředků (Ambiderman) a pocit svědění lze velmi často úspěšně tlumit antihistaminiky.
