22. Diferenciální dg. ikterů
Ikterus znamená žluté zabarvení tkání organizmu v důsledku zvýšené koncentrace sérového bilirubinu. Bilirubin je barvivo vznikající v organizmu zejména při rozkladu hemoglobinu (přesněji hemu). Hem se přeměňuje na barvivo biliverdin a to je přeměňováno na nekonjugovanou a ve vodě nerozpustnou formu bilirubinu. Tento nekonjugovaný bilirubin je pomocí albuminu transportován do jater, kde dochází k jeho konjugaci (enzym glukuronyltransferáza) a tento konjugovaný bilirubin rozpustný ve vodě je vylučován do žluči a odtud do střeva, kde je přeměňován na urobilin a sterkobilin (způsobují hnědavé zabarvení stolice).
Normální hladina bilirubinu je cca do 17 umol/l, při vyšších koncentracích se rozvíjí subikterus a následně ikterus. Žluté zabarvení je nejlépe vidět na kůži a na očním bělmu.
Iktery podle příčiny vzniku dělíme na prehepatální, hepatální a posthepatální, přičemž s výjimkou Gilbertova syndromu jsou nejčastější příčiny poshepatální (cholestatický).
Prehepatální ikterus
Prehepatální ikterus vzniká v důsledku akcelerované hemolýzy, kdy jaterní tkáň nestačí zpravovávat bilirubin. Hyperbilirubinemie je způsobena nekonjugovaným bilirubinem, který se nevylučuje do moči. Moč má normální barvu, stolice může být o něco tmavší.
Pozn.: Nekonjugovaný bilirubin je typicky zvýšen u častého Gilbertova syndromu, který je způsoben defektem enzymu glukuronyltransferázy. Hodnoty nekonjugovaného bilirubinu rostou v zátěžových situacích, jako jsou pooperační stavy, alkoholové excesy apod. Onemocnění je asymptomatické, nebo je spojeno s trávicími obtížemi. Prognóza Gilbertova syndromu je nicméně vynikající, bilirubin je ostatně považován za důležitý antioxidant.
Hepatální ikterus
Vzniká v důsledku poškození jaterní tkáně a jde proto o kombinovaný ikterus se zvýšením konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu. Moč bývá tmavá, stolice má normální barvu. Příčin vzniku jaterního ikteru je celá řada, většinou jde o poškození jaterní tkáně zánětem, toxickými sloučeninami, nebo jaterními nádory. Zcela specifickou příčinou je dekompenzace chronické jaterní cirhózy.
Cholestatický ikterus
Příčinou obstrukčního ikteru jsou různá onemocnění postihující odtok žluči. Postižena může být prakticky jakákoliv část od žlučového pólu po hepatocytu po postižení společného žlučovodu a podle toho hovoříme o cholestáze intrahepatální a extrahepatální. Nejčastěji jde o extrahepatální obstrukci žlučovodu kamenem, nebo anatomicky blízko rostoucím tumorem (tumory žlučníku, žlučových cest, hlavy pankreatu a další.). Hyperbilirubinemie je tvořena konjugovaným bilirubinem, stolice je světlá (hypocholická až acholická), moč je tmavá. V tkáních se kromě bilirubinu ukládají žlučové kyseliny, které se nemohou vylučovat žlučí z těla a to vede k charakteristickému svědění kůže.
Postup: Anamnesticky je nutné zjistit rizikové faktory infekce virovými hepatitidami a vztah dotyčného jedince k alkoholu a případnou přítomnost doprovodných příznaků (kolikovité bolesti, trávicí obtíže apod.). Z fyzikálního vyšetření může mít význam palpace jater (hepatomegalie, rezistence v břiše apod.) a sleziny (hepatomegalie) a vyhledávání známek jaterní cirhózy (atrofie svalů, ztráta ochlupení, foetor hepaticus, pavoučkové névy, známky encefalopatie).
Základem v diagnostice je nicméně biochemické vyšetření séra a laboratorní vyšetření moči. Ze vzorku krve vyšetřujeme zejména hladinu bilirubinu a jeho frakcí a jaterní testy (ALT+AST jsou markery poškození hepatocytů, GMT a ALP jsou markery obstrukce). U každého nově zjištěného ikteru by mělo být provedeno i vyšetření infekčních hepatitid A-E, u mladších jedinců je vhodné sérologicky vyšetřit infekční mononukleózu. V moči pátráme po přítomném bilirubinu a urobilinogenu.
Ze zobrazovacích metod je velmi důležité UZ břicha, při podezření na extrahepatální obstrukci se provádí ERCP.
