24. Dif. dg. „vysokých jaterních testů“
Jaterní testy jsou soborem vyšetřovaných enzymů, které mohou sloužit jako určité markery jaterního poškození a cholestázy. Rozlišujeme čtyři základní jednotky ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), ALP (alkalická fosfatáza) a GGT (gama-glutamyltransferáza) a spolu s nimi odebíráme i bilirubin. Syntetickou funkci jater lze hodnotit z hladiny albuminu a z protrombinového času (PT – zevní koagulační systém I, II, V, VII, X).
AST: 0,05-0,75 μkat/l
ALT: 0,1-0,78 μkat/l
GGT: 0,05-0,72 μkat/l
ALP: 0,05-2,2 μkat/l
Bilirubin: pod 17-20 μmol/l.
Albumin: 35–53 g/l
Vyšetření JT a doplňkových markerů je nespecifické a mohou být přítomny falešně pozitivní i negativní výsledky.
AST a ALT
Jsou markery hepatocelulárního poškození, AST má izoenzymy ve svalovině a srdci, výraznou elevaci AST je vhodné korelovat s hodnotami CK, případně hsTnT. ALT vyšší než AST je typické pro chronické jaterní záněty, pro poškození jater alkoholem, toxiny a hypoxií je typické AST vyšší než ALT. U hepatocellulráních lézí je vhodné brát v potaz i předpokládanou tíži poškození odpovídající násobku zvýšení ALT a AST – mírná < 5x; střední, 5-10x; významná >10x .
ALP
Existuje i kostní a střevní isoenzym, vyskytuje se primárně ve žlučovodech a je spolu s GGT markerem cholestázy. Izolované zvýšení ALP spíše vypovídá o kostním postižení.
GGT
Nejvyšší aktivita je ve žlučovodech, je markerem poškození žlučovodů a cholestázy. Izolovaná elevace GGT je typická pro chronický alkoholizmus, při abstinenci dochází k postupné normalizaci hodnot.
Bilirubin
Jde o odpadní produkt hemoglobinu, při elevaci nejasné etiologie je vhodné odlišit konjugovanou a nekonjugovanou formu. Zvýšená nekonjugovaná forma znamená buď hemolýzu, nebo poruchu konjugace (Gilbertův syndrom), obě zvýšené formy jsou přítomny u poškození jaterního parenchymu a konjugovaná forma pro poruchy odtoku žluči.
Albumin
Je vhodný spíše pro hodnocení neakutních poruch, jeho poločas je 21 dnů. Pro akutní poruchy je vhodnější prealbumin.
Protrombinový čas
Je prodloužen u významné poruchy syntetické funkce jater a je jedním z markerů jaterního selhání.
Vyšetření
Při hodnocení abnormálních jaterních testů je nutné znát osobní anamnézu pacienta, vyloučit rizikový pohlavní styk, tetování nebo parenterální narkomanii. Zaměřit se je potřeba i na farmakologickou anamnézu, užívání jakýchkoliv doplňků stravy a samozřejmě na alkoholizmus.
Fyzikální vyšetření: zahrnuje vyloučení známek jaterních onemocnění (ikterus, palmární erytém, pavoučkové névy, gynekomastie, hepatomegalie, splenomegalie, ascites, jaterní encefalopatie), zhodnocení nadváhy, či obezity.
Krevní náběry: Vstupní vyšetření by mělo zahrnovat zhodnocení lipidového profilu nalačno, stanovení glykémie, sérové koncentrace železa a feritinu, celkové vazebné kapacity pro železo a povrchového antigenu viru hepatitidy B i protilátek proti viru hepatitidy C. Jsou-li výsledky těchto testů normální, měli bychom zkusit úpravu životosprávy s observací, případně dle okolností pátrat po méně častých příčinách.
Zobrazovací metody: Na prvním místě je UZ břicha se zaměřením na játra a žlučové cesty, na vyšších pracovištích je k dispozici elastografie, která stále více nahrazuje jaterní biopsii.
Vlastní příčiny:
1. Hypoxické poškození jaterní tkáně – Dominuje elevace AST, JT velmi rychle klesají.
2. Toxické sloučeniny – Na prvním místě je samozřejmě účinek alkoholu, silně toxické jsou i vyšší dávky paracetamolu a vzácněji se objevují i intoxikace jedovatými houbami (muchomůrka zelená).
3. Infekční záněty jater – Elevaci JT lze očekávat u virových hepatitid včetně infekční mononukleózy.
4. Neinfekční záněty jater a žlučovodů – Do této skupiny patří například NAFLD, PBC, PSC a autoimunitní hepatitida. Zánět jater vzniká i u hemochromatózy a Wilsonovy nemoci.
5. Poruchy odtoku žluči – Jde o častou příčinu elevace ALP, GGT a bilirubinu, etiologií bývají žlučové kameny a tumory podjaterní krajiny způsobující obstrukci společného žlučovodu.
6. Tumory jater – Elevace JT je přítomna zejména u rozsáhlejšího metastatického postižení jater, vyloučit ji nelze samozřejmě ani u primárních jaterních tumorů.
Jak postupovat
V praxi bychom měli rozlišit hepatocelulární postižení od cholestatického a anamnézou, fyzikálním vyšetřením a laboratorně vyloučit známky těžšího narušení jaterní funkce. U hepatocelulárního (a ostatně i u cholestatického) je vhodné primárně vyloučit infekční hepatitidy, u cholestatického provést zobrazovací metodu (obvykle UZ) k vyloučení obstrukce. V případě významné elevace JT, při známkách selhávání jaterních funkcí, nebo v případě nejasné etiologie elevace JT dle základních metod je vhodné pacienta odeslat do hepatální poradny.
