Cca 78 letý pacient přichází ke mně do ambulance pro zhoršení bolestí na hrudi v poslední době, v této chvíli je bez bolestí. Na úvodním EKG (viz. výše) tento nález. Nacházíme RBBB, který je popisovaný v dokumentaci již před 2 roky, navíc si povšimneme depresí ST úseku v hrudních svodech, hlubokého Q a negativního T ve III, hlubokého S v I a izolované elevace ST úseku ve III. S1Q3T3 s RBBB mohou svědčit pro akutní TEN, izolovaná elevace ST ve III je sporná, spolu s depresemi ST v hrudních svodech ovšem může upozorňovat na ischémii. Hodnocení v terénu RBBB je nicméně obtížnější.
Při rozhovoru o obtížích si pacient začne po několika větách stěžovat na náhlou bolest na hrudi a motání hlavy a upadá do bezvědomí, pulz nehmatný, je zahájena KPR a voláni lékaři ARO. Při resuscitaci se podaří dočasně obnovit účinný oběh, natočeno další 12 svodové EKG, kde již zcela jiný nález:
Na tomto EKG vidíme AV disociaci (viditelné P vlny jsem červeně označil ve svodu II), při které P vlny a QRS komplexy zcela ztratily souběh, a původní obraz RBBB se změnil LBBB, nelze vyloučit ST elevace ve V1-V4, což by odpovídalo STEMI infarktu přední stěny, ovšem hodnocení v terénu LBBB je nespolehlivé. Vzhledem ke změnám na EKG je nejpravděpodobnější diagnózou akutní koronární syndrom (ACS), pacient je převezen na ARO oddělení ke stabilizaci, po stabilizaci by byla indikována urgentní revaskularizace v kardiocentru. Bohužel dochází k progresi stavu, vzniká kardiogenní šok a již se nedaří udržet účinný oběh, pacient umírá.
Při pitvě následující den je nalezena rozsáhlá sraženina nasedající na exulcerovaný aterosklerotický plát v pravé koronární tepně, diagnóza ACS je tedy potvrzena. Akutní TEN byla vyloučena.
