1. Ischemická choroba srdeční - akutní
Ischemická choroba srdeční je soubor chorobných stavů, které souvisí s onemocněním koronárních tepen, což způsobuje akutní, nebo chronickou hypoxii myokardu.
Příčiny
Příčiny ischemické choroby srdeční můžeme rozdělit na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Neovlivnitelnými faktory jsou věk, mužské pohlaví a genetická zátěž (ICHS u blízkých příbuzných). Ovlivnitelné jsou zejména faktory související s aterosklerózou (kouření, hypertenze, dyslipidemie, obezita, diabetes).
Formy akutní ICHS
a) Nestabilní AP – zhoršená stabilní AP v posledních 30 dnech (intenzita bolesti, frekvence bolesti, délka trvání bolesti, námaha nutná k jejímu vyvolání), klidová AP, AP vzniklá v období po IM
b) Akutní infarkt myokardu - NSTEMI (odpovídá subendokardiálnímu poškození), nebo STEMI – odpovídá transmurálnímu poškození
c) Náhlá koronární smrt – odpovídá maligní arytmii vzniklé v terénu akutní ischemie
a) Nestabilní AP
Nestabilní angina pectoris (NAP) je významnou formou ischemické choroby srdeční (ICHS).
Příčiny: Nestabilní angina pectoris je dána dekompenzací stavu, kdy je aterosklerotický plát nestabilní a v oblasti zúžení vzniká trombus, který tepnu dále zúží. Nestabilní AP je velice blízká NSTEMI infarktu myokardu. Základní rozdíl mezi těmito dvěma stavy je nepřítomnost výraznější myokardiální nekrózy u nestabilní AP.
Klinické projevy: Angina pectoris (stabilní i nestabilní) se projevuje záchvaty bolesti na hrudi (tzv. stenokardie). Typicky je bolest retrosternální, tlaková až pálivá a může být doprovázena dušností. Charakteristickým znakem je souvislost bolesti s fyzickou zátěží, někdy s chladem a psychickým vypětím. Bolest by měla po ukončení zátěže velmi rychle vymizet, kromě toho by měla dobře reagovat na sublinguálně podaný nitrát. U nestabilní AP buď tato bolest vzniká v klidu (a trvá přes 20 minut), nebo se jedná o nově vzniklou anginu pectoris, nebo o výrazně zhoršenou podobu již existující stabilní AP (silnější bolest, delší trvání, častější výskyt, nebo vznik při menší námaze).
Diagnostika: Diagnózu nestabilní anginy pectoris stanovíme na základě klinických příznaků. Problém ale je, že v terénu ji prakticky nemůžeme odlišit od NSTEMI. EKG je buď normální, nebo jsou přítomny ischemické změny mimo ST elevace (negativní T vlny, deprese ST úseků). Z toho důvodu je nutný transport do nemocničního zařízení, monitorace a dovyšetření jedince. Základem diagnostiky jsou kardioenzymy. Při jejich negativitě jde o nestabilní AP, při pozitivitě jde o NSTEMI.
Terapie: Nestabilní angina pectoris většinou vede k hospitalizaci, která by měla vyloučit akutní infarkt myokardu. Úvodní terapie se ostatně od akutního infarktu myokardu výrazně neliší. Následně se u stabilizovaného pacienta může pokračovat v konzervativní terapii, většinou se však provádí výše zmíněná SKG.
b) Akutní infarkt myokardu
Akutní infarkt myokardu je akutní koronární syndrom, který je spojen s akutním vznikem ischemie myokardu. Na rozdíl od nestabilní anginy pectoris dochází u infarktu myokardu k nekróze myokardiálních buněk.
Příčiny: Příčinou je ve většině případů vznik akutní trombózy v oblasti koronární arterie, která nasedá na chronický proces aterosklerózy. Méně často může vzniknout akutní infarkt při narušení koronární tepny jiným chorobným procesem (např. její spasmus, nebo její uzávěr při disekci aorty).
Příznaky: Příznaky akutního infarktu myokardu mohou být různé. Klasicky se udává prudká a šokující bolest za sternem, která je tlaková nebo pálivá, a která vystřeluje do levé horní končetiny, do krku nebo do zad. Typické bývá opocení, dušnost a akutní strach ze smrti. V některých případech se akutní infarkt myokardu projeví vznikem maligní arytmie s náhlou poruchou vědomí. U diabetiků může akutní infarkt probíhat i bez výrazných bolestí a projevit se může „jen“ dušností při kardiální insuficienci.
Komplikace: Akutní infarkt myokardu se může komplikovat příznaky kardiální insuficience, vznikem maligní arytmie (komorová tachykardie, fibrilace komor), rozvojem perikarditidy (Dresslerova perikarditida), nebo poškozením chlopenního aparátu. Poškození stěny myokardu se může projevit postupným vznikem aneurysmatu srdeční komory, nebo v nejhorším případě perforací stěny myokardu s vylitím krve do osrdečníku a vznikem tamponády.
Diagnostika: Na akutní infarkt myokardu pomýšlíme při výše zmíněných obtížích. Při podezření je nutné provést co nejrychleji EKG. Při nálezu ST elevací je indikován převoz do nejbližšího kardiocentra k revaskularizaci. Při jiném nálezu se doplňují kardioenzymy (ideálně hsTnT) a echokardiografické vyšetření, pacient by měl být po dobu vyšetření monitorován. Vyšetření kardioenzymů a EKG by se mělo s odstupem zopakovat.
Terapie: Při podezření na akutní koronární syndrom se podává 500 mg ASA i.v. (např. Kardegic), což kombinujeme s 5000 j. heparinu i.v. Je-li to technicky možné, při dušnosti a-nebo hyposaturaci co nejdříve podáváme koncentrovaný O2. Úvodem lze podat sublinguálně nitrát, při uspokojivém sTK lze navázat kontinuálním parenterálním podáním nitrátu. Při známkách srdeční insuficience lze aplikovat furosemid. Analgetická terapie je důležitá, při silných bolestech lze aplikovat opiáty (např. Fentanyl 2 ml i.v.). Podání beta-blokátoru (kardioselektivní – např. metoprolol, bisoprolol) je s výhodou, protože snižuje riziko vzniku maligní arytmie. V běžné praxi v ambulanci lze podat 10mg Diazepamu, zajistit žilní vstup a volat RLP.
Je-li prokázán STEMI, je pacient urgentně převezen do spádového kardiocentra k provedení SKG s PCI a event. implantací stentu. Je-li nález tímto způsobem neřešitelný, může být pacient indikován na spolupracující kardiochirurgické pracoviště k vytvoření koronárního bypassu (vzhledem k této možnosti se akutní fázi nedoporučuje aplikovat LMWH).
V případě NSTEMI a nestabilní AP je pacient hospitalizován na monitorované lůžko, dovyšetřen, zaléčen jako ICHS (beta-blokátor, ACE-I, statin, ASA, nitrát, LMWH) a následně většinou s odstupem odeslán na SKG (vždy se postupuje individuálně).
Postup po prodělaném IM: Doporučuje se úplný zákaz kouření, pravidelné kontroly kardiologem, medikace by měla vždy zahrnovat beta-blokátor, ACE-I, statin a ASA.
c) Náhlá srdeční smrt
Dokonaná náhlá srdeční smrt v podstatě nemá klinický význam a jde o patologický termín, který určuje příčinu smrti.
