2. Ischemická choroba srdeční - chronická
Ischemická choroba srdeční je soubor chorobných stavů, které souvisí s onemocněním koronárních tepen, což způsobuje akutní, nebo chronickou hypoxii myokardu.
Příčiny
Příčiny ischemické choroby srdeční můžeme rozdělit na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Neovlivnitelnými faktory jsou věk, mužské pohlaví a genetická zátěž (ICHS u blízkých příbuzných). Ovlivnitelné jsou zejména faktory související s aterosklerózou (kouření, hypertenze, dyslipidemie, obezita, diabetes).
Formy chronické ICHS
a) Stabilní angina pectoris – Typicky je o stenokardie vznikající v závislosti na fyzické námaze, případně chladu nebo psychickém vypětí.
b) Asymptomatická ICHS – Asymptomatická ICHS je poměrně častou formou ICHS, nezpůsobuje žádné příznaky a může být nalezena náhodně. Asymptomatický průběh bývá přítomen i u pokročilých forem ICHS u jedinců s neuropatiemi, jako jsou chroničtí diabetici.
c) Dysrytmická forma ICHS – U dysrytmické formy ICHS jsou v popředí příznaky související se vznikem arytmie, přičemž nejtypičtěji jde o fibrilaci síní. Terapie ICHS je pak kombinována s léčbou této arytmie.
d) ICHS manifestní chron. kardiální insuf. - Této formě ICHS dominuje systolická nebo diastolická dysfunkce se známkami chronické kardiální insuficience. Kromě standardní terapie ICHS jsou indikována diuretika.
e) Stavy po infarktu myokardu – Pacienti by měli být sledováni kardiologem a je u nich indikována režimová a medikamentózní sekundární prevence ICHS.
Angina pectoris
Angina pectoris (AP) je významnou formou ischemické choroby srdeční (ICHS). Sama AP má dvě formy – stabilní a nestabilní. Zatímco stabilní AP je typ chronické ICHS, nestabilní AP se řadí mezi akutní koronární syndromy, tj. mezi akutní formy ICHS. Dále tento text pojednává pouze o stabilní AP.
Příčiny
Stabilní angina pectoris je způsobena aterosklerózou koronárních tepen, které se zužují a tím při zvýšené fyzické námaze nedokáží pokrýt kyslíkovou spotřebu myokardu. To vede k ischemii myokardu.
Klinické projevy
Stabilní angina pectoris se projevuje recidivujícími záchvaty bolesti na hrudi (tzv. stenokardie). Typicky je bolest retrosternální, tlaková až pálivá a může být doprovázena dušností. Charakteristickým znakem je souvislost bolesti s fyzickou zátěží, někdy s chladem a psychickým vypětím. Bolest by měla po ukončení zátěže velmi rychle vymizet, kromě toho by měla dobře reagovat na sublinguálně podaný nitrát.
Diagnostika
Diagnóza stabilní anginy pectoris vychází primárně z anamnézy. Fyzikální vyšetření obvykle neukáže zásadní patologie, EKG může ukázat normální křivku nebo nespecifické ischemické změny, kardioenzymy jsou negativní. Vhodné je provedení echokardiografie k vyloučení lokalizované hypokinesy myokardu. Ze zátěžových vyšetření je možné provedení zátěžové ergometrie nebo zátěžové scintigrafie myokardu. Definitivní vyšetřovací (a zároveň potenciální terapeutickou) metodou je koronarografie.
Terapie
U stabilní anginy pectoris máme v podstatě dvě možnosti – konzervativní a invazivní. Konzervativní terapie zahrnuje zákaz kouření, standardní medikaci ICHS (ASA, kardioselektivní beta-blokátor*, ACE-I, statin) kombinovanou s podáváním déle působícího nitrátu a s nárazovou aplikací rychle působícího nitrátu při obtížích. Možným doplňkem dlouho působících nitrátů nebo jejich náhradou jsou sloučeniny molsidomin (Corvaton) a trimetazidin (Preductal MR). Invazivní řešení spočívá v elektivním provedení SKG s PCI a případně stentingem zúžené koronární tepny. V záloze je podobně jako u IM provedení kardiochirurgického zákroku s vytvořením bypassu.
* ideálně metoprolol nebo bisoprolol x betaxolol (Lokren) je dosti bradykardizující a psát by se neměl
