3. Arytmie – vč. antiarytmik používaných VPL, PM (kardiostimulátor)
Arytmie jsou poruchy srdečního rytmu, které souvisí s poruchami vzniku nebo šíření elektrických vzruchů v převodním systému srdečním. Některé jsou asymptomatické, jiné mohou způsobit klinické projevy. Skupina tzv. maligních arytmií vede k závažnému narušení mechanické funkce srdce a bez léčby mohou postiženého rychle usmrtit.
Příčiny: Obecně můžeme příčiny arytmií rozdělit na kardiální a extrakardiální.
a) kardiální – ICHS chronické i akutní, kardiomyopatie, myokarditidy, perikarditidy, chlopenní vady apod.
b) extrakardiální – změny vnitřního prostředí, zejména minerálové dysbalance, poruchy funkce štítné žlázy, efekt podávaných léčiv
Je mnoho možností, jak dělit arytmie. Rozlišujeme tachykardie a bradykardie, benigní a maligní, síňové (supraventrikulární - SVT) a komorové (ventrikulární), nepravidelné a pravidelné.
1. Síňové (supraventrikulární) arytmie – Jejich původ je v srdečních síních, většinou jsou méně nebezpečné.
a) Sick sinus syndrom – Vzniká při narušené funkci SA uzle, střídají se různé typy arytmií (obvykle brady- a tachyfibrilace).
b) Fibrilace síní – Jde o jednu z nejčastějších SVT arytmií. Je nepravidelná, může mít brady- i tachyformu.
c) Flutter síní – Je pravidelný, typicky jde o tachykardii s přítomností tzv. flutterových vln.
d) AVRT – Vzniká kroužením vzruchu mezi síní a komorou v důsledku nadbytečného spojení mimo AV uzel. Je pravidelná, TF dosahuje více než 150/min.
e) AVNRT -Vzniká zacyklením vzruchu v AV uzlu, na první pohled je prakticky neodlišitelná od AVRT.
2. Arytmie při poruchách vedení v AV uzlu
a) AV blok I.st. - PQ je prodloužen nad 200ms, většinou se nijak neléčí.
b) AV blok II.st. - typ I (Wenckebach) s prodlužováním PQ a pak výpadkem QRS, typ II (Mobitz) s konstantním PQ a výpadky QRS
c) AV blok III.st. - Jde o úplnou disociaci funkce síní a komor, obvykle těžší bradykardie, bývají přítomny široké QRS komplexy, ve většině případů je indikací ke kardiostimulaci.
3. Komorové arytmie – Vznikají v komorách, obvykle jsou velmi nebezpečné.
a) Komorová tachykardie – Může být nesetrvalá nebo setrvalá, speciálním podtypem je Torsade de pointes. Narušuje hemodynamiku a často přechází do fibrilace komor.
b) Fibrilace komor – Dochází k naprosté dezorganizaci srdeční funkce s generalizovanou hypoxií, rychlé bezvědomí a do několika minut mozková smrt. Terapií volby je urgentní defibrilace elektrickým výbojem.
4. Extrasystoly – Extrasystoly mohou být jak síňové (SVES), tak komorové (SVES). Většinou bývají asymptomatické, jindy způsobují pocity srdeční nepravidelnosti, nebo bušení srdce. Obvykle vymizí po nasazení malé dávky beta-blokátoru. U četných KES bi- a trigeminicky vázaných je vhodné vyšetřit mineralogram a případně pomýšlet na možnost jinak němé ICHS.
Diagnostika: Základem je EKG, u některých paroxyzmálních arytmií je nutný EKG-holter* monitoring. Detailní diagnostika je možná na vyšších kardiologických pracovištích v podobě elektrofyziologického vyšetření. U arytmií je vhodné provést echokardiografii a provést náběr mineralogramu a hormonů ŠŽ.
* Relativně běžně dostupný je jednodenní EKG holter, nicméně já čím dál víc dávám přednost vícedenní monitoraci. Dá se domluvit například s Mezinárodním centrem pro telemedicínu (https://www.mdt.cz). Pacient dostane od MDT přístroj poštou, sám si ho obsluhuje a nakonec pošle k vyhodnocení zpět. Standardem je sedmidenní EKG holter.
Léčba: Léčba závisí na typu a tíži arytmie. SVT se primárně léčí antiarytmiky, u fibrilace a flutteru síní se nasazuje AK terapie k prevenci ischemické CMP. Pravidelné SVT, jako je AVRT a AVNRT se primárně léčí vagovými manévry a podáním adenosinu. SVT odolné vůči farmakoterapii mohou být řešeny elektrickou kardioverzí a v případě recidiv může být zvážena radiofrekvenční ablace (RFA). Arytmie spojené s bradykardií mohou být krátkodobě léčeny atropinem, jinak jsou indikací ke kardiostimulaci. Maligní arytmie se řeší defibrilací, následně by měla být zvážena implantace ICD.
Antiarytmika
Existuje celkem 5 skupin antiarytmik, v ambulanci praktického lékaře se nejčastěji podávají beta-blokátory. Celkově má perorální podávání převahu nad aplikací parenterální.
Skupina I – propafenon – Propafenon známe pod obchodním názvem Rytmonorm a obvykle jej najdeme u pacientů se SVT v anamnéze po převedení na SR, kdy slouží k jeho udržení. Lze podat i parenterálně při akutní tachyfibrilaci síní ke zpomalení TF a převedení na SR. Propafenon se snažíme používat u pacientů s normální EF LK.
Skupina II – beta-blokátory – Beta-blokátory jsou nejpoužívanější antiarytmika. Snižují nároky na srdeční sval, zvyšují arytmogenní práh a snižují krevní tlak, proto se podávají jako antihypertenziva, při chronickém srdečním selhání a u ICHS. V akutní fázi mohou být použity u tachyarytmií k jejich zpomalení, či převedení na SR.
Skupina III – amiodaron – Amiodaron používáme v běžné praxi v podobných indikacích jako propafenon, ale dáváme mu přednost u pacientů s nižší EF LK. Při dlouhodobém užívání je nutno brát v potaz možný rozvoj thyreopatií a amiodaronové plíce.
Skupina IV – verapamil a dilatiazem – Používáme je spíše tam, kde není možné podat beta-blokátor. Kombinace s beta-blokátory je nevhodná pro riziko těžkých bradykardií.
Skupina V – adenosin a digoxin – Adenosin se podává k zablokování AV uzlu u AVRT a AVNRT. Digoxin je indikován k užívá u pacienta s trvající fibrilací síní a současnými známkami chronické kardiální insuficience. Akutně může být digoxin aplikován při tachyfibrilaci síní k jejímu zpomalení.
Kardiostimulátor
Kardiostimulátor je přístroj, který je schopen vysílat elektrické signály vyvolávající srdeční kontrakce. Kardiostimulace může být dočasná, nebo trvalá. Dočasnou lze nouzově zajistit pomocí jedné z funkcí defibrilátoru, nebo endovaskulárním zavedením stimulační elektrody do blízkosti srdečních oddílů. Trvalý kardiostimulátor je přístroj, který je implantován do oblasti pravé nebo levé podklíčkové oblasti, přičemž jeho elektrody zasahují do srdečních oddílů. Použití KS je indikováno u arytmií, které se projevují těžkou symptomatickou bradykardií, nebo asystolií. Po implantaci trvalého kardiostimulátoru je nutný několikadenní klid na lůžku a nezvedání příslušné horní končetiny. Při přítomnosti řady typů KS je kontraindikováno vyšetření MR.
U pacienta s KS může být pracovní omezení v profesích, kde hrozí kontakt s elektromagnetickým polem.
