5. Kardiální insuficience – pravostranná, cor pulmonale
Pravostranná kardiální insuficience znamená poruchu funkce pravé komory. Může se vyskytovat samostatně, nebo spolu s levostrannou kardiální insuficiencí v rámci oboustranného srdečního selhání.
Podobně jako u levostranného selhání platí, že u akutního selhání pravé komory nebývají přítomny výrazné známky její morfologické přestavby, zatímco u její chronického selhání dochází vlivem aktivace RAAS systému k postupné hypertrofii pravé komory, která může být postupně doprovázena její dilatací.
Příčiny
Akutní pravostranná kardiální insuficience většinou souvisí s hemodynamicky významnou plicní embolizací, méně často může jít o důsledek infarktu myokardu postihující pravou komoru.
Chronická pravostranná kardiální insuficience nejčastěji souvisí s procesy, které způsobují chronickou plicní hypertenzi, tj. přetlak v plicním řečišti. Tato plicní hypertenze může být prekapilární, kapilární a postkapilární. (Kromě toho může být spojena s ICHS, která dominantně postihuje pravou komoru.)
a) Prekapilární – Tato oblast zahrnuje zejména chronické plicní choroby (CHOPN, intersticiální plicní procesy, sarkoidóza, silikóza apod.) a chronickou tromboembolickou nemoc.
b) Kapilární – Toto je v podstatě synonymum pro primární plicní hypertenzi, která vzniká z ne zcela jasných příčin, a jejíž patogeneze souvisí se zvýšeným odporem drobných plicních cév v důsledku dysfunkce endotelu.
c) Postkapilární – Jde v podstatě o primárně chronické levostranné srdeční selhávání, které se začne projikovat do plicního řečiště a posléze i do pravé komory.
Projevy: Při akutním pravostranném selhání je základním projevem dušnost a cyanóza, která typicky doprovází plicní embolii. Kromě toho bývá zvýšená náplň krčních žil, otoky tkání se většinou nestihnou rozvinout.
Chronická pravostranná kardiální insuficience se typicky projevuje městnáním krve ve velkém oběhu (zvýšen náplň krčních žil, otoky dolních končetin, ascites, městnavá hepatopatie, trávicí obtíže při městnání ve splanchniku apod.). Prakticky vždy je přítomna dušnost. Ta sice není vyloženě způsobena pravostranným selháváním, ale souvisí s onemocněním plic u prekapilární hypertenze, nebo s přeneseným městnáním v plicích z levé komory u postkapilární plicní hyperetenze. U nemocných s chronickým srdečním selháváním je zvýšené riziko arytmií.
Diagnostika: Diagnostika akutní pravostranné kardiální insuficience v podstatě odpovídá diagnostice plicní embolie, případně akutního infarktu.
U chronické pravostranné kardiální insuficience je samozřejmě důležitá anamnéza obtíží s klinickým vyšetřením. Typicky nacházíme otoky dolních končetin, u pokročilých forem i ascites a hepatomegalii. Na EKG bývá přítomno ostré P pulmonale. Z laboratorních náběrů bývají zvýšeny natriuretické peptidy (např. NT-proBNP). RTG plic ukáže spíše neurčité změny zahrnující kardiomegalii, mnohem přesnější je echokardiografie, která napomůže orientačně diagnostikovat plicní hypertenzi a určit její tíži. Vzhledem k časté souvislosti s plicním onemocněním je důležité provést funkční vyšetření plic.
Z invazivních vyšetření lze provést pravostrannou katetrizaci se změřením tlaku v plicním řečišti bez- a se zaklíněním k odlišení jednotlivých podtypů plicní hypertenze.
Léčba: U akutního pravostranného selhání je základem terapie odstranění vyvolávající příčiny, u plicní embolie jde o urgentně provedenou aktilýzu. Z podpůrných léčiv se podává zejména oxygenoterapie a diuretika.
U chronického pravostranného selhávání se podávají zejména diuretika (furosemid a verospiron), která kombinujeme s beta-blokátory (snížení rizika arytmie) a inhibitory RAAS (ACE-inhibitory) nebo AT1-inhibitory (sartany). Je-li příčinou ICHS, přidáváme do terapie ASA a statin. V případě přítomné plicní hypertenze bychom měli léčit i ji:
a) Prekapilární – Léčí se vyvolávající plicní onemocnění, většinou jde o terapii CHOPN pomocí bronchodilatancií a případně oxygenoterapie. V případně chronické tromboembolické nemoci je základem zvážení endarterektomie trombotických hmot.
b) Kapilární – Podávají se speciální preparáty ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy-5, analoga prostacyklinu a antagonisté receptoru pro endotelin.
c) Postkapilární – Jedná se v podstatě o léčbu levostranného srdečního selhávání.
Cor pulmonale
Cor pulmonale (plicní srdce) je označení pro situaci, kdy jsou pravostranné srdeční oddíly přetíženy vlivem zvýšeného tlaku v plicním oběhu. Cor pulmonale může být akutní i chronické, u akutního dominuje dilatace pravostranných srdečních oddílů, u chronického bývá přítomna i hypertrofie. Chronické cor pulmonale vzniká například v důsledku plicních onemocnění (viz. výše) a primární plicní hypertenze, akutní cor pulmonale je typické pro masivní plicní embolii (viz výše).
