9. Chronická žilní insuficience, varixy DKK, varikozní komplex
Chronická onemocnění žil dolních končetin se obvykle shrnují pod pojem „chronická žilní insuficience“. Jde o pestrou skupinu vzájemně provázaných chorobných stavů, z nichž nejvíce viditelné jsou žilní varixy a žilní bércové vředy. Pojem „varikózní komplex“ je v podstatě synonymem pro chronickou žilní insuficienci a je již postupně opouštěn.
Žilní systém dolních končetin je nízkotlaký, návrat žilní krve k srdce je umožněn činností svalové pumpy vytlačující krev kraniálně. Na dolní končetině existují dva žilní systémy – povrchový a hluboký. Jsou spojeny perforátorovými žilami. Žíly včetně perforátorových jsou vybaveny systémem chlopní, které umožňují jednosměrný tok krve kraniálně a z povrchového systému do hlubokého.
Příčiny: Žilní onemocnění mají vysokou prevalenci, která roste s věkem, výrazně vyšší je u ženského pohlaví. Riziko roste při obezitě, těhotenství a při nevhodném životním stylu (sedavé zaměstnání, práce ve stoje), ze vzácnějších rizikových faktorů lze jmenovat vrozené poruchy pojivové tkáně. Chronická žilní onemocnění se snadněji rozvíjejí v terénu zhoršeného odtoku krve vlivem obstrukce z důvodu hluboké žilní trombózy (posttrombotický syndrom).
Projevy: Varixy dolních končetin jsou viditelné na první pohled, v řadě případů však objektivní nález nemusí korelovat s tíží subjektivních příznaků. Většinou dominuje pocit těžkých nohou a bolesti, stav se zlepšuje při elevaci končetin do horizontály. Poměrně často se objevují otoky, které se zhoršují v letních měsících. Typické je vymizení otoků během noci při spánku. Pokročilé stupně chronické žilní insuficience zahrnují charakteristické hyperpigmentace kotníků a bérců vlivem ukládání hemosiderinu a v tomto terénu pak může vzniknout žilní bércový vřed, který je typicky lokalizován mediálně nad kotníkem.
Diagnostika: Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření končetin. Zajímá nás přítomnost otoků, hyperpigmentace, lokalizace a charakter viditelných varixů (metličkové teleangiektázie, retikulární varixy, kmenové varixy), případě přítomnost ulcerací. Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné zhodnotit tepenné pulzace a ABI k vyloučení ICHDKK. Základní zobrazovací metodou je duplexní sonografie, která by měla lékaře informovat o anatomii žilního systému a případných patologiích.
Konzervativní terapie: U většiny případů uplatňujeme konzervativní terapii, která zahrnuje režimová opatření (pravidelný pohyb, častá elevace končetin, vyhýbání se dlouhému stání a sezení s nohama dole apod.), kompresivní terapii (bandáže, kompresivní punčochy) a farmakoterapii (venotonika). Farmakoterapie má smysl u subjektivních obtíží, otoků a u bércových vředů. U asymptomatických nerozsáhlých varixů nemá podávání smysl. Mezi účinné sloučeniny patří diosmin, rutosid, hesperidin, tribenosid a další.
Součástí terapie je dostatečná péče o pokožku, její promašťování a případně terapie dermatitidy v terénu žilní insuficience (stasis dermatitis), poměrně účinné jsou masti s kortikosteroidy.
Vzniklé bércové vředy se léčí kompresí a lokální terapií. Základem je debridement nekróz a vytvoření vlhkého prostředí ke zlepšení hojení rány. Obvazy by neměly přischnout, aby jejich odstranění nepoškodilo regenerační tkáň.
Intervenční metody terapie: Tato skupina terapeutických metod zahrnuje skleroterapii, endovaskulární léčbu a chirurgické metody terapie.
Skleroterapie je základní instrumentální metodou v terapii menších nekomplikovaných varixů a spočívá v aplikaci sklerotizujících sloučenin do varixů pod UZ kontrolou.
Chirurgická léčba varixů je rezervována pro pokročilejší případy varixů s přítomností žilního refluxu a minimální reakci na kompresivní léčbu a farmakoterapii. Většinou se odstraňuje nedomykavá vena safena a vlastní dilatované varixy (tzv. stripping). Dále se chirurgická terapie uplatňuje při ošetřování bércových vředů. Alternativou ke klasickému chirurgickému strippingu jsou endovaskulární zákroky, při kterých jsou cílové žíly obliterovány díky poškození endotelu zdrojem tepelného záření zavedeným do lumen žíly.
Vzácně se může stát, že známky žilní insuficience souvisí s poruchou odtoku žilní krve DK stenózou v oblasti hlubokého žilního systému. V takovém případě může být indikována angioplastika žíly se zavedením stentu do místa zúžení.
