11. Onemocnění periferních tepen, ischemická choroba DKK
V otázce onemocnění periferních tepen je bezpochyby zcela zásadní problematika ischemické choroby dolních končetin (ICHDKK).
Příčiny
Příčiny ischemické choroby dolních končetin jsou do značné míry totožné s ischemickou chorobu srdeční a dělíme je na neovlivnitelné a ovlivnitelné.
- Neovlivnitelné rizikové faktory jsou zejména vyšší věk a mužské pohlaví.
- Ovlivnitelné rizikové faktory zahrnují zejména faktory související s akcelerací aterosklerózy – kouření, dyslipidémie, diabetes a hypertenze.
Projevy
Ischemická choroba dolních končetin může mít akutní a chronickou podobu, které se vcelku pochopitelně liší charakterem a dramatičností svých projevů.
- Akutní forma ICHDKK – Tato forma v podstatě spočívá v náhlém uzávěru některé z tepen dolních končetin v důsledku vzniku trombu v místě nestabilního aterosklerotického plátu. Základními příznaky jsou silná bolest v postižené končetině s vymizením tepu pod místem uzávěru. Končetina velmi rychle chladne, v těžkých případech je narušena senzitivita a motorika.
- Chronická forma ICHDKK – Zpočátku může být němá, postupně se projevuje tzv. klaudikačními bolestmi. Tyto bolesti vznikají při chůzi a typicky velmi rychle vymizí po zastavení. Hovoříme o tzv. klaudikačním intervalu, což je vzdálenost, kterou dotyčný ujde, než musí pro bolest zastavit. Bolesti se mohou objevovat i v klidovém období v noci, subjektivně pomáhá svěšování končetin. V pokročilých stádiích se začíná měnit vzhled postižené končetiny, mizí ochlupení, chladnou akra a mohou se objevovat defekty.
Pozn. 1: Kritická končetinová ischemie – Kritická končetinová ischemie je často špatně chápaný termín. Jde o neakutní stav, který je ale terminální formou chronické ICHDKK. U jedince s kritickou končetinovou ischemií jsou přítomny klidové klaudikace, nebo trofické defekty.
Pozn. 2 : U pacientů s ICHDKK je nutné myslet na přítomnost chronické ICHS a aktivně pátrat po jejích příznacích. Kardiální onemocnění jsou nejčastější příčinou
Diagnostika
Základem diagnostiky je anamnéza (především zhodnocení tíže klaudikací), která je doplněna fyzikálním vyšetřením (vzhled a palpace postižené končetiny, hmatání pulzací a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior). Stupeň ischemie pomůže dobře odhadnout měření kotníkových tlaků, kdy hodnotíme poměr sTK v oblasti kotníku ku sTK na paži (ABI – ankle-brachial index).
ICHDKK dle Fontaina:
- ICHDKK I. stupně - asymptomatická
- ICHDKK II. stupně – klaudikace lehké nebo středně těžké
- ICHDKK III. stupně – klaudikace klidové
- ICHDKK IV. stupně – ischemický defekt
ABI hodnocení
- ABI nad 0,9 – normální nález
- ABI 0,9-0,5 – významná ischemie
- ABI pod 0,5 – kritická ischemie
Ze zobrazovacích metod je ideální metodou CT angiografie, která přesně ukáže průběh tepen, jejich zúžení a uzávěry. Invazivnější je klasická angiografie, ta má však výhodu možnosti terapeutického ovlivnění situace.
Terapie
Akutní formu ICHDKK řešíme buď lokální trombolýzou, perkutánní aspirační tromboembolektomií, nebo odstraněním trombu pomocí Fogartyto katetru.
Chronická terapie ICHDKK je v podstatě zajímavější, je vcelku pochopitelně dlouhodobá a zahrnuje více rozdílných modalit.
a) Konzervativní postup – Konzervativní terapie spočívá v zákazu kouření a pravidelném užívání medikace, která zahrnuje statin a antiagregans (zejména ASA). Klaudikační interval mohou výrazně prodloužit vasoaktivní látky, jako je například naftidrofuryl (Enelbin) a cilostazol (Cilostazol). Samozřejmostí je terapeutické ovlivnění dalších rizikových faktorů (terapie hypertenze a terapie diabetu).
b) Invazivní endovaskulární postup – Základním invazivním postupem je terapeutická angiografie s PTA, kdy jsou stenotická místa dilatována balonkem a následně zajištěna stentem. Tento postup je pochopitelně kombinován s výše zmíněnou terapií.
c) Chirurgický postup – Není-li endovaskulární přístup možný, je v určitých případech možnost provést chirurgický operační zákrok s vytvořením cévního bypassu.
Definitivní chirurgickou metodou terapie ICHDKK je amputace. Jde o konečné řešení, proto se k němu sahá při selhání ostatních terapeutických metod, nebo při závažných komplikacích (gangréna). Vzhledem k narušené vitalitě končetiny se v řadě případů musí amputace opakovat s proximálním postupem.
Posudková hodnocení
Pozn.: Hovoříme-li o postižení periferních tepen, je vhodno zmínit existenci thrombangitis obliterans. Onemocnění je vzácné, vyskytuje se u mladých mužů kuřáků a vznikají při něm záněty a trombózy tepen a žil periferních končetin. Nutný je naprostý zákaz kouření, při non-compliance hrozí nekrózy s rizikem amputací.
