13. Pneumonie + pleuritidy - klasif. dle etiologie, klinic. obrazu a th.
Pneumonie znamená zánětlivé onemocnění plicní tkáně včetně bronchiolů, plicních alveolů a intersticia. Mortalita na pneumonie je stále podstatná, riziko je významné zejména u seniorů a imunokompromitovaných osob.
a) Infekční – typické, nebo atypické
b) Neinfekční – chemická, aspirační, poradiační, poléková (amiodaron) apod.
a) Komunitní – infekční vznikající mimo zdravotnická zařízení
b) Nozokomiální – infekční vznikající ve zdravotnických zařízeních
V další části se budu věnovat již jen infekčním pneumoniím.
Příčiny: Infekční pneumonie jsou většinou způsobeny bakteriemi. Častým etiologickým agens je streptokokus pneumoniae, hemofilus influenzae chlamydie a mykoplazma. U starších jedinců je významnou příčinou infekce Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa. Zcela specifickou problematiku představují pneumonie tuberkulózní.
Projevy: Pneumonie se projevuje horečkou, kašlem (dráždivý, nebo produktivní) a dušností. Někdy se objevují i doprovodné příznaky, jako jsou bolesti svalů a kloubů. Zejména u starších lidí se může objevit dezorientace.
Pozn.: Atypické pneumonie (chlamydie, mykoplazmata) jsou charakteristické tím, že relativně chudé příznaky jsou v kontrastu s rozsáhlým nálezem na zobrazovacích metodách.
Komplikace: Akutní pneumonie může být komplikována vznikem pleurálního výpotku (empyém), vznikem plicních abscesů a rozvojem ARDS s akutním respiračním selháním.
Diagnostika: Podezření získáme anamnézou a fyzikálním vyšetřením, potvrdit ji můžeme pomocí RTG plic. U rozsáhlých těžkých pneumonií s rizikem komplikací (pleurální výpotky, abscesy) je vhodné doplnit CT vyšetření. Krevní náběry zahrnují elevaci CRP a leukocytózu s posunem doleva, u těžkých stavů je rozhodně doporučeno provést Astrup. U seniorů se vyplatí vyšetřit legionelový antigen v moči. Kultivační vyšetření je možné například ze sputa, nebo z krve (hemokultura). S odstupem po prodělané pneumonii je vhodné provést spirometrii. a kromě toho se doporučuje kontrolní rentgenový snímek za cca 3-4 týdny po nemoci.
Léčba: Základem terapie jsou antibiotika. U typických pneumonií se používají zejména aminopeniciliny, nebo cefalosporinová ATB. Atypické pneumonie se léčí většinou makrolidy. U těžších pneumonií s nezjištěným agens je ideální tato ATB kombinovat. Jako podpůrnou terapii volíme antitusika, mukolytika a expektorancia.
CURB-65: U starších jedinců je často otázkou, zda volit ambulantní postup, či hospitalizaci. Není vhodné se řídit hodnotou CRP, která ukazuje spíše proteosyntetickou schopnost organizmu, než tíži infekce. I pacient s CRP 300 může být teoreticky léčen ambulantně, zatímco senior s CRP 60 může mít velmi těžkou pneumonii s nutností hospitalizace. Lze využít CURB-65 skóre, což je skóre k hodnocení rizika pneumonie (Confusion, Urea nad 7 mmol/l, Respirační frekvence nad 30/min, Blood pressure pod 90/60, věk 65 let a více). Celkem má skóre 0-5 bodů, přičemž riziko smrti do 30 dnů je pod 1% u 0 bodů a přes 50% u 5 bodů. Ambulantní léčba je vhodná u 0-1 bodu.
Prevence: Existuje očkování proti pneumokokovi. Očkování proti pneumokokovým nákazám by se mělo provádět u jedinců nad 65 let, nemocných s DM, cirhózou, selháváním ledvin, imunodeficity (HIV, po splenektomii) a u jedinců v sociálních zařízeních. Očkování proti hemofilus influenzae je součástí povinného očkovacího programu v dětském věku.
Záněty pleury - pleuritidy
Pleuritidy jsou poměrně pestrou skupinou zánětlivých stavů postihujících výstelku hrudní dutiny.
Příčiny: Pleuritidy mohou být infekční i neinfekční. Infekční jsou bakteriální nebo virové, neinfekční mohou být způsobeny úrazem, ozářením, maligními tumory a autoimunitními systémovými onemocněními.
Projevy: Z hlediska klinických projevů rozlišujeme pleuritidu na suchou a vlhkou. Suchá pleuritida způsobuje bolest na hrudi, která se zhoršuje při nádechu, a suchý dráždivý kašel. Vlhká pleuritida je nebolestivá, ale je spojena s tvorbou pleurálního výpotku, a proto může vyvolat dušnost. Suchá pleuritida se obvykle postupně přeměňuje ve vlhkou.
Diagnostika: U suché pleuritidy přecházející do vlhké pleuritidy je při poslechu plic slyšet charakteristický třecí šelest při nádechu, který vzniká při organizaci na fibrin bohatého výpotku. U plně rozvinuté vlhké pleuritidy s pleurálním výpotkem je v této oblasti zkrácený poklep a poslechově oslabené dýchání. Pleurální výpotek může být potvrzen pomocí RTG nebo UZ a následně by měl být punktován s odesláním vzorku na biochemii a cytologii (zejména vyloučení tumorózní etiologie).
Léčba: U suché pleuritidy se podávají nesteroidní protizánětlivé léky a antitusika, u vlhké pleuritidy se provádí punkce a odsátí většího výpotku. Při recidivující tvorbě výpotku nereagující na jinou léčbu může být indikována pleurodéza. Je-li pleuritida bakteriální (pleuropneumonie), jsou lékem volby antibiotika.
