14. TBC plic + sarkoidoza
TBC
Tuberkulóza je celosvětově významně rozšířené infekční onemocnění, které je spojeno s vysokou morbiditou a významnou mortalitou. V ČR za posledních 100 let došlo k výraznému snížení incidence, nyní ze očekávat její postupný nárůst vlivem migrace z rozvojových států. Aktuální je zejména situace na Ukrajině, kde je TBC asi 4x častější než v ČR.
Příčiny: Tuberkulóza je způsobena bakterií Mycobacterium tuberculosis. Zdrojem je většinou nemocný člověk a k přenosu nákazy dochází inhalační cestou kapénkovou infekcí. K přenosu nákazy je nicméně obvykle nutný delší mezilidský kontakt. Méně častou formou přenosu je přenos kontaminovanými potravinami (střevní forma tuberkulózy).
V místě průniku do organizmu se vytváří tzv. primární infekt, při rozšíření do spádové lymfatické uzliny pak vzniká tzv. primární komplex. Následně mohou nastat tři možnosti, které si probereme níže.
Projevy: Nejčastěji dochází k zastavení onemocnění imunitním systémem, primární komplex podléhá kalcifikaci a daný jedinec je klinicky zdráv. Při výrazném oslabení nicméně nelze vyloučit reaktivaci infekce.
Méně časté, ale klinicky nejvýznamnější je pomalé lokální šíření tuberkulózního zánětu, který sice imunitní systém dokáže potlačit, ale ne zcela eradikovat, důsledkem čehož je granulomatózní zánětlivý proces. Postižený orgán je pak poškozován ani ne tak infekcí, jako imunitní obrannou reakcí. Příznaky většinou zahrnují únavu, úbytek na váze a noční pocení. U rozsáhlejších plicních forem se může objevit dušnost a dráždivý kašel, při narušení některé z krevních cév se objevuje hemoptýza. Střevní forma TBC se vyznačuje průjmy a celkovým neprospíváním. Kožní a podkožní formy mohou způsobit vznik zánětlivých píštělí, kterými se hnis vyprazdňuje na povrch těla. Vzhledem k tomu, že jde nejčastěji o krční oblast, bylo toto onemocnění označováno jako „krtice“. Kostní forma se projevuje zejména postižením páteře a jejího okolí, což je spojeno se vznikem patologických fraktur, silnými bolestmi a neurologickými příznaky.
Vzácně u imunokompromitovaných jedinců se může začít bakterie šířit po organizmu za vzniku smrtelně nebezpečné miliární tuberkulózy s multiorgánovým poškozením a selháním.
Diagnostika: Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření se TBC prokazuje kožním intradermálním tuberkulinovým testem (Mantoux) nebo quantiferon testem*. Plicní forma je obvykle dobře viditelná na RTG plic, případně při CT vyšetření. Zlatým standardem u plicní formy je pozitivní mikroskopické vyšetření, kultivace mykobakterií nebo PCR ze sputa, případně z tekutiny získané bronchoalveolární laváží. Výskyt TBC podléhá hlášení, osoby v delším blízkém kontaktu s nemocným by měly být vyšetřeny kožním testem a RTG plic.
* Mantoux a quantiferon vycházejí falešně negativní u imunokompromitovaných jedinců.
Terapie: Léčba je dlouhodobá a pacient by měl být minimálně v jejím průběhu izolován. Existují speciální léčebné režimy, které spočívají v kombinaci tzv. antituberkulotik (isoniazid, pyrazinamid, ethambutol, rifampicin a další). Od roku 2024 je prý možnost u nerizikových plně compliantních pacientů možná i domácí léčba.
Sarkoidóza
Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění nejasné etiologie. Typická je nitrohrudní forma s hilovou lymfadenopatií a plicními infiltráty. Nejčastější výskyt je u žen mezi 20-60 lety života. Příčina není jasná a předpokládá se působení určité noxy na geneticky predisponovaného jedince za vzniku chronického zánětu.
Projevy: Sarkoidóza může mít plicní a mimoplicní příznaky. Časté jsou chronické plicní příznaky, které zahrnují dušnost a suchý kašel. Tyto projevy jsou doprovázené nočním pocením, váhovým úbytkem, subfebriliemi a únavou. Onemocnění může regredovat, nebo se zhoršovat za vzniku plicní fibrózy. Akutní formou plicní sarkoidózy je Löfgrenův syndrom. Ten zahrnuje horečku, polyartralgie a erytém bérců.
Mimoplicní příznaky zahrnují kožní změny, uveitidy a konjunktivitidy, elevaci jaterních testů, arytmie (sarkoidóza srdce), mimoplicní lymfadenomegalii, polyneuropatii, splenomegalii, anemii a další. Poměrně často je narušen metabolizmus vitaminu D se vznikem hyperkalcemie a hyperkalciurie.
Diagnostika: Nitrohrudní sarkoidózu lze diagnostikovat na základě RTG nebo HRCT hrudníku (bilaterální hilová lymfadenopatie, plicní infiltráty), při bronchoalveolární laváži lze v tekutině nalézt obraz lymfocytární alveolitidy. Poslechově může být u rozvinutých plicních forem slyšet krepitus. Biopsie z ložisek prokáže granulomatózní zánět. Tuberkulinový test je negativní. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné u plicních forem vyloučit lymfomy, TBC a nádorová onemocnění plic.
Terapie: V řadě případů onemocnění spontánně regreduje. Z léčebných postupů se uplatňují různé formy imunosuprese (kortikosteroidy, metotrexát, azathioprin, biologická léčba).
