16. Astma bronchiale
Astma bronchiale je chronické onemocnění dýchacích cest, které je spojeno s bronchiální hyperreaktivitou a vznikem nárazové reverzibilní obstrukce dýchacích cest. Incidence astmatu narůstá, řada případů je diagnostikována již u dětí a dospívajících. Prevalence dětské populace se odhaduje okolo 10%.
Příčiny: Predispozice ke vzniku astmatu je daná geneticky, prevalence je vyšší u mladých chlapců, u dospělých žen a u obézních jedinců. K rozvoji astmatu je nutný kontakt s určitým spouštěčem, což jsou nejspíše inhalované alergeny a případně virové infekce proběhlé v dětském věku. Důsledkem je neinfekční zánětlivý proces, který vzniká jako reakce na za normálních okolností jinak zcela neškodný faktor. Zánět způsobí překrvení a otok bronchů a hypersekreci hlenu, dochází i k bronchokonstrikci s rozvojem plicní obstrukce.
Projevy: Klasické bronchiální astma se projevuje opakovanými astmatickými záchvaty po kontaktu se spouštěčem, záchvat se projevuje dušností a kašlem, u těžkých forem bývá přítomna cyanóza a ortopnoické postavení. Při dýchání se objevují charakteristické pískavé zvuky v exspiriu. Mezi záchvaty bývá jedinec prakticky asymptomatický, i když má vyšší riziko výskytu dalších forem alergie (alergická rhinitida, atopické ekzémy apod.). Řada jedinců má ovšem i mimo akutní ataky různé dýchací obtíže, typickým příkladem je chronický suchý kašel.
Klasifikace
Podle mechanizmu vzniku:
a) eozinofilní alergický typ (IgE podmíněný)
b) eozinofilní nealergický
c) neeozinofilní typ
Podle efektu léčby:
a) astma pod kontrolou
b) astma pod částečnou kontrolou
c) astma pod nedostatečnou kontrolou
Diagnostika: Anamnéza obtíží může vzbudit podezření, ale pro diagnózu většinou nestačí. Fyzikální vyšetření v klidové fázi bývá taktéž chudé a diagnózu na něm nepostavíme. Důležité je funkční vyšetření plic (zejm. spirometrie), kde se snažíme prokázat bronchiální obstrukci. Hodnotíme zejména pokles objemu usilovného výdechu za sekundu (FEV1) a vrcholový výdechový průtok (PEF).
Spirometrii lze doplnit bronchodilatačním testem s podáním krátce působícího beta-2-agonisty a hodnocením snížení parametrů obstrukce. Velmi často je vyšetření negativní a pak lze provést tzv. bronchokonstrikční test s podáním provokační látky (např. histamin) a hodnocení změny bronchiální obstrukce před- a po aplikaci. Součástí vyšetření by mělo být sérové stanovení hladiny IgE a vyšetření alergologem včetně kožních testů.
Prevence: Základem je snaha o prevenci exacerbací a vzniku nebezpečných respiračních infekcí. Kromě protizánětlivé a bronchodilatační terapie je nutné vyhýbat se spouštěčům akutního záchvatu, dále se doporučuje očkování proti pneumokokům a u pacientů s chronickou alergickou rýmou provádět á 1 rok spirometrii (vysoké riziko rozvoje a zhoršení astmatu).
Léčba: Astma bronchiale nelze vyléčit, našim cílem je udržet jej pod kontrolou se snížením četnosti exacerbací a zaléčit tyto exacerbace. Používaná léčiva se proto rozdělují na udržovací, užívaná pravidelně, a akutní, užívaná pouze při exacerbaci. Při nedostatečné kontrole se terapie intenzifikuje, naopak při dlouhodobě uspokojivé kompenzaci lze dávku léčiv opatrně ponižovat. Obecně platí, že pravidelně užívané medikace má být účinná, ale zároveň v co nejnižší dávce.
Sledování pacienta zahrnuje zejména informace o výskytu denních a nočních obtíží, o omezení v běžných životních činnostech a o četnosti užívání akutní úlevové medikace.
a) Nefarmakologická léčba
Důležitá je pravidelná pohybová aktivita, která zlepšuje symptomatologii a zlepšuje kvalitu života. Samozřejmostí je zákaz kouření. Pomoci může i respirační fyzioterapie s nácvikem správného dýchání a posílení dýchacích svalů.
Lázeňská péče je indikována pod V/5 - Komplexní lázeňská péče na 28 dnů u FEV1 opakovaně pod 60% nebo při léčbě kortikosteroidy delší než 6 měsíců.
b) Udržovací farmakologická léčba
Léčivy první volby k udržovací léčbě jsou inhalační kortikosteroidy podávané izolovaně, nebo kombinované s beta-2 agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA). Příkladem je flutikason + salmeterol (Seretide diskus) nebo budesonid + formoterol (Symbicort). Základní je kortikoidní složka, LABA nemají být pacientům s astmatem podávány izolovaně.
Alternativou je použití antileukotrienů (montelukast), které lze nasadit při nemožnosti kortikoterapie.
Dlouhodobě působící teofyliny (Euphyllin) nejsou běžně podávány, ale mohou mít význam u astmatiků, kteří jsou zároveň kuřáci. Snižují totiž kouřením navozenou kortikorezistenci.
U těžkých perzistujících forem astma bronchiale nereagujících na běžnou léčbu a se zvýšenými hladinami IgE se mohou aplikovat anti-IgE protilátky.
Pro akutní stavy se podávají zejména beta-2-agonisté s rychlým účinkem (RABA). Nutnost jejich užití více než 2x týdně značí nedostatečnou kontrolu astmatu.
c) Terapie akutní exacerbace
Je nutné zhodnotit stav a riziko pacienta a podle toho volit vhodný terapeutický postup. Vycházíme z tíže klinických obtíží, fyzikálního vyšetření a pulzní oxymetrie. Vysoké riziko mají pacienti s těžkým záchvatem astmatu v minulosti, kteří museli být intubovaní, pacienti se známou noncompliance při léčbě a pacienti, kteří musí pro udržení astmatu pod kontrolou užívat vysoké dávky léků.
Základem terapie je inhalace 2-4 dávek RABA (např. Salbutamol - Ventolin), lze opakovat á 4 hodiny, u těžší exacerbace až 6-10 dávek á 1-2 hod. Inhalovat lze i ipratropium-bromid (Atrovent). Z dalších léků jsou indikovány kortikoidy v dávce 0,5-1 mg/kg Prednisonu za 24 hodin.
Při nelepšení, či u těžkých forem astmatického záchvatu je nutná terapie v lůžkovém zařízení. Terapie zahrnuje kortikosteroidy parenterálně (např. Solu-Medrol) a podávají se i teofyliny (Syntophyllin). Neopomenutelnou součástí terapie je oxygenoterapie. V případě progredující hypoxie bez reakce na léčbu, kdy dochází k vyčerpání postiženého, nebo k rozvoji poruchy vědomí, je indikována intubace a UPV.
