17. CHOPN, plicní emfyzém
CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) je chronické zánětlivé onemocnění dolních dýchacích cest, které je spojeno se vznikem perzistující bronchiální obstrukce. Dvě základní složky CHOPN jsou chronická bronchitida a vznik emfyzému.
Příčiny
CHOPN vzniká důsledku chronickému vystavení dráždivých sloučenin ve vdechovaném vzduchu. Nejčastějším vyvolávajícím faktorem je bezkonkurenčně kouření (aktivní i pasivní).
Projevy
Základním projevem CHOPN je postupně progredující námahová dušnost a epizody produktivního kašle, přičemž typický je ranní kašel. Pokročilé formy CHOPN vedou k pravostrannému přetížení srdce a ke vzniku chronického cor pulmonale s příznaky pravostranného srdečního selhání. U těžkých stádií CHOPN může být přítomna cyanóza, paličkovité prsty a klidová dušnost.
Diagnostika
V anamnéze jsou důležité informace o chronickém kašli a případně o námahové dušnosti. Vždy je nutné se ptát na kouření a na pracovní prostředí (prach, dráždivé látky). Fyzikální vyšetření nebývá výtěžné, ale u pokročilého CHOPN (a při exacerbaci) lze slyšet exspirační bronchitické fenomény. Součástí základního vyšetření by měl být RTG plic (k vyloučení komplikujících onemocnění) a základní funkční vyšetření plic se zjištěním známek bronchiální obstrukce (pokles FEV1 a indexu FEV1/FVC). U nemocných s rozvojem CHOPN pod 45 let věku by mělo být provedeno vyšetření k vyloučení deficience alfa-1-antitrypsinu.
Tíže onemocnění
Dříve se CHOPN rozděloval na na stadia I-I dle FEV1 a FEV1/FVC.
- CHOPN I – FEV1 nad 80% a FEV1/FVC pod 0,70
- CHOPN II - FEV1 50-80% a FEV1/FVC pod 0,70
- CHOPN III - FEV1 30-50% a FEV1/FVC pod 0,70
- CHOPN IV - FEV1 pod 30% a FEV1/FVC pod 0,70
Nověji se CHOPN rozděluje dle GOLD klasifikace na CHOPN A-D (A – malé riziko, málo obtíží, D- vysoké riziko, hodně obtíží).
Léčba
Hlavním předpokladem úspěšné léčby je spolupráce pacienta, ukončení kouření a fyzická aktivita přiměřená věku a stavu pacienta. Výrazně pomoci může terapeutická rehabilitace s dechovou gymnastikou a pravidelným cvičením. Vhodné je sezonní očkování proti chřipce a očkování proti pneumokokům.
- Dlouho působí beta-2-mimetika – LABA (např. formoterol, salmeterol) jsou základem chronické léčby CHOPN a slouží k pravidelnému dennímu inhalačnímu užívání. Krátkodobě a rychle působící beta-2-mimetika - RABA - (např. salbutamol) lze pravidelně užívat také, ale jsou vhodnější spíše pro akutní exacerbaci.
- Anticholinergika – Používá se zejména krátkodobě působící ipratropium (např. Atrovent) a dlouhodobě působící tiotropium (např. Spiriva). Snižují bronchokonstrikci, nejčastější nežádoucí účinek je sucho v ústech.
- Teofyliny – Používají se teofyliny s prodlouženým účinkem. Jde o léky druhé až třetí volby, které jsou spíše doplňkem inhalačních beta-2-mimetik.
- Kortikosteroidy – Inhalační kortikosteroidy nemají přesvědčivý účinek (vyšší riziko infekčních komplikací včetně pneumonií), parenterálně je nicméně podáváme u akutní exacerbace CHOPN.
- Erdostein – Erdostein (Erdomed) lze podávat u pokročilejšího CHOPN, jemuž dominuje výrazný chronický produktivní kašel.
- Diuretika – Diuretika podáváme při příznacích pravostranného srdečního selhávání v rámci chronického cor pulmonale.
- DDOT – Dlouhodobá domácí oxygenoterapie je důležitou formou terapie při pokročilém CHOPN. Kyslík je podáván cca 16 hodin denně včetně spánku. Léčba snižuje nepříjemné symptomy a prokazatelně prodlužuje přežití.
CHOPN x Astma
CHOPN – přirozená reakce dýchacích cest na dráždivé sloučeniny (kouření)
Astma – bronchiální hyperreaktivita při kontaktu s jinak běžně snášenými faktory
CHOPN – perzistující obstrukce, chronické obtíže
Astma – reverzibilní obstrukce, exacerbace střídající se s epizodami klidu
CHOPN – základem chronické léčby jsou inh. dlouho působící beta-2-mimetika
Astma – základ chron. léčby jsou inh. kortikosteroidy (+ dlouho působící beta-2-mimetika)
CHOPN – většinou zvýšená sekrece hlenu
Astma – většinou není zvýšená sekrece hlenu
CHOPN – zánětlivý infiltrát je tvořen zejména polymorfonukleáry
Astma - zánětlivý infiltrát je tvořen především eozinofily
Plicní emfyzém
Plicní emfyzém je specifický podtyp CHOPN, který vzniká v důsledku destrukce alveolárních sept. Plíce jsou vzdušnější, ale dochází ke kolapsu alveolů a objevuje se progredující námahová dušnost. Emfyzém může být lokalizovaný, nebo postihující většinu plicního parenchymu. Etiologickým agens je chronické kouření a působení jiných dráždivých plynů, riziko zvyšuje přítomnost deficience alfa-1-antitrypsinu. Postižený jedinec má soudkovitý hrudník, dýchání je poslechově oslabené, poklep je hypersonorní. Nemocný při výdechu typicky špulí ústa ve snaze zvýšit tlak v dýchacích cestách (pink puffer). Základem terapie jsou režimová opatření (zákaz kouření!) a bronchodilatancia, na druhou stranu mukolytika nemají valný efekt.
