18. Respirační insuficience, akutní a chronická, domácí oxygenoterapie
Respirační insuficience je stav, při kterém není dýchací soustava schopna zajistit adekvátní výměnu krevních plynů. Jde o stav objektivně hodnotitelný, který má ovšem i subjektivně nepříjemně vnímaný aspekt.
Příčiny
Respirační insuficience může být způsobena poruchou na úrovni dýchacích cest, na úrovni plicních alveolů, i na úrovni plicního krevního řečiště.
Rozdělení
Podle rozvoje v čase:
a) akutní respirační insuficience
b) chronická respirační insuficience
Podle hladin krevních plynů:
a) respirační insuficience I. typu – izolovaná hypoxemie
b) respirační insuficience II. typu – globální – hypoxemie + hyperkapnie
Podle příznaků:
a) latentní – hodnoty jsou v klidu normální, zhorší se při zátěži
b) manifestní – hodnoty jsou patologické i v klidu
Příčiny
Příčinou akutní respirační insuficience mohou být náhlá onemocnění postihující dýchací soustavu (aspirace, pneumotorax, ARDS, záchvat astma bronchiale, rozsáhlá pneumonie aj.), kardiovaskulární systém (akutní levostranné selhání, plicní embolie), nebo jiné tělesné systémy (porucha dechového centra při postižení CNS, hypertyreóza, anemie).
Chronická respirační insuficience je nejčastěji způsobena chronickými onemocněními plic, jako je CHOPN a intersticiální plicní procesy.
Projevy
Akutní respirační insuficience je spojena s anxietou, dušností, tachypnoí a tachykardií. Při hypoxii se objevuje cyanóza, jedinec má tendenci být v ortopnoickém postavení (zapojování pomocných dýchacích svalů). Při těžší hypoxii se může objevit zmatenost a ztráta vědomí.
Při chronické respirační insuficienci se obvykle objevuje postupně progredující námahová dušnost, která může přejít v dušnost klidovou. Pokročilé formy mohou mít přítomnou cyanózu a u postižených často nacházíme paličkovité prsty.
Diagnostika
U akutní respirační insuficience hodnotíme stav vědomí (GCS), barvu kůže (cyanóza), TK, a TF a saturaci krve pomocí pulsního oxymetru. Z fyzikálního vyšetření má hlavní význam poslech plic fonendoskopem. Z krevních náběrů má hlavní význam odběr arteriální krve na Astrup (krevní plyny, pH, HCO3-) a vyšetření hladiny laktátu. Ze zobrazovacích metod může mít dle vyvolávající příčiny význam RTG plic, CT vyšetření nebo ECHO srdce.
U chronické respirační insuficience nás zajímá performance status pacienta, při dlouhodobém sledování opakovaně funkční vyšetření plic, pulsní oxymetrie a Astrup + laktát. Další vyšetření závisí na přesné příčině respirační insuficience.
Hypoxémie: pO2 pod 8 kPa
Hyperkapnie: pCO2 nad 6 kPa
Terapie
Základem vždy musí být léčení základní vyvolávající příčiny. Při akutní respirační insuficienci, nebo při dekompenzaci chronické respirační insuficience může být nutná intubace a UPV. Důležitým lékem je kyslík, oxygenoterapie bývá používána v akutní fázi i u pokročilých forem chronické respirační insuficience (domácí oxygenoterapie). Pozor je nutné dávat u pokročilé globální respirační insuficience s hyperkapnií, kdy může podávání kyslíku vést k utlumení dechového centra (vymizí aktivizující vliv hypoxemie).
V případě akutní respirační insuficience se zachovalým vědomím může být s výhodou bolusové podání opiátů ke zklidnění pacienta, protože dochází ke snížení nároků tkání na kyslík.
Domácí oxygenoterapie
Dlouhodobá domácí oxygenoterpaie (DDOT) je určena pro stabilizované pacienty s chronickou respirační insuficiencí. Základní myšlenkou je zlepšení kvality života a snížení četnosti hospitalizací pro dušnost.
Indikace zahrnují zejména PaO2 v arteriální krvi v klidu pod 7,3 kPa, vyšší hodnoty 7,3-8 kPa mohou být indikovány k oxygenoterapii, pokud jsou navíc přítomny známky plicní hypertenze, sekundární polycytemie, nebo výrazná desaturace ve spánku.
Před zahájením oxygenoterapie by pacient měl podstoupit kyslíkový test, kdy jsou hodnoceny změny PaO2 a PaCO2 při inhalaci kyslíku.
Kyslík při domácí oxygenoterapii by měl být inhalován alespoň 16 hodin denně, obvykle pomocí kyslíkových brýlí, ideální saturace je nad 90%.
Kontraindikací je významná hyperkapnie (oxygenoterapie pak může paradoxně utlumit dýchací centrum), kouření a nespolupráce nemocného.
