Interna 22

22. Dolní dyspeptický syndrom – meteorismus, průjem, zácpa, colon irritabile

1. Meteorismus

Plynatost (meteorismus, flatulence) je velice častý příznak, který se může vyskytovat izolovaně, nebo v kombinaci s dalšími trávicími obtížemi. Zvláště častá je jejich přítomnost v kombinaci s křečemi břicha a pocitem napětí střev.

Mechanizmus: Plynatost může vzniknout nadměrným přísunem plynu s potravou, zvýšenou tvorbou plynu střevními bakteriemi, nebo zhoršeným odstraňováním plynu ze střev.

Příčiny: Existuje celá řada stavů souvisejících s plynatostí, ale v zásadě je můžeme rozlišit na dvě základní skupiny.

Funkční obtíže – Plynatost se může vyskytovat jako součást celé skupiny funkčních střevních obtíží. Velmi často jde o přísun nevhodné flatulogenní potravy (fazole, čočka, sladké brambory, zelí, ředkvičky, květák či tuřín, nápoje sycené CO2) a o nevhodné stravovací návyky (hltání, aerofagie). Na jejím vzniku se může podílet i dysmikrobie a individuálně zvýšená citlivost střevní stěny na její distenzi.

Organická onemocnění – S plynatostí mohou souviset prakticky jakékoliv organické nemoci trávicího traktu včetně celiakie, laktózové intolerance, potravinových alergií, střevních zánětů, syndromu bakteriálního přerůstání, onemocnění exokrinního pankreatu a nádorů.

Přístup: U takto neurčitého příznaku musíme postupovat vždy individuálně a musíme vyhodnotit riziko pacienta stran závažnějších organických onemocnění trávicího traktu. Jde především o věk, rodinnou anamnézu a přítomnost varovných doprovodných příznaků (silná bolest břicha, úbytek na váze, krev ve stolici, lymfadenomegalie, noční pocení, průjmy, střídání průjmů a zácpy apod.). Fyzikální vyšetření obvykle zahrnuje palpaci, poklep a poslech břicha a vyšetření per rectum prstem, většinou nám však jasnou odpověď nepřinese.

U pacienta s nízkým rizikem lze zkusit terapii zahrnující dietní a režimová opatření a farmakoterapii. Z farmakoterapie mají velký úspěch sloučeniny snižující povrchové napětí plynu a napětí svaloviny střevní stěny (simetikon – Espumisan, simetikon + alverin - Meteospasmyl).

Pacient s vyšším rizikem a dalšími příznaky by kromě symptomatické terapie měl být i dovyšetřen, většinou provádíme UZ břicha, gastroskopii a kolonoskopii.

2. Průjem

Průjem je příznak, který v sobě zahrnuje značný podíl subjektivity. Lze jej definovat jako subjektivně nepříjemně vnímaný odchod řídké stolice, který je častější než 3x denně. Z klinického hlediska je vhodné odlišit průjem akutní a chronický (délka trvání nad 4 týdny). Akutní průjem má většinou infekční etiologii, chronický průjem může mít i jiné příčiny.

Příčiny:

Infekční příčiny – Infekční příčiny jsou hlavní příčinou akutních průjmů, méně často i průjmů chronických. Z infekčních příčin může jít o enterotoxikózy (otrava bakteriálním toxinem), bakteriální infekce (salmonela, kampylobakter, kampylobakter apod.), virózy (rotaviry, noroviry) postižení prvoky (amébóza) a parazitózy. Velmi zajímanou klinickou jednotkou je vzácná Whippleova choroba, ale to snad již do otázky určené VPL podle mého názoru nepatří.

Idiopatické střevní záněty – Chronické průjmy často doprovází IBD (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida), velmi často se při nich objevuje hlen a krev, není to však podmínkou. Je nutné upozornit i na klinickou jednotku známou jako mikroskopická kolitida, u níž může být normální vzhled střevní sliznice.

Neinfekční střevní záněty – Jmenujme například ischemickou kolitidu a poradiační kolitidu.

Nádorová onemocnění – Nádorová onemocnění střeva mohou způsobit průjmy, typické je zejména střídání průjmu a zácpy u skirhoticky rostoucích nádorů.

Celiakie – U chronických průjmů (obzvláště u mladšího jedince) je vždy nutno myslet na riziko celiakie.

Intolerance laktózy – Intolerance laktózy je častou příčinou páchnoucího průjmu spojeného s plynatostí a křečemi břicha, který vzniká po požití nekvašených mléčných výrobků. Příčinou je deficit enzymu laktáza, kvůli kterému není ve střevě štěpena laktóza a stává se substrátem pro střevní bakterie.

Potravinové alergie – Průjmy jsou typickou součástí potravinových alergií, velmi častou formou je alergie na bílkovinu kravského mléka.

Hypertyreóza – Zvýšená funkce štítné žlázy se mimo jiné může projevit i průjmy.

Onemocnění pankreatu a žlučových cest – Porucha exokrinního pankreatu a poruchy vylučování žluči do střeva narušují absorpci makronutrientů, nejviditelnější je to u tuků. Vzniká nažloutlý páchnoucí mastný průjem (steatorea).

Vliv medikace – Průjmy typicky vznikají při užívání antibiotik v důsledku poškození střevní mikroflory.

Syndrom krátkého střeva – Jde o všechny stavy, u kterých dojde k vyřazení části trávicí trubice, čímž se zhorší absorpce živin.

Funkční příčiny – Uvádím jde na posledním místě, ačkoliv jde o velmi častou příčinu chronických průjmů. Tuto diagnózu bychom ovšem měli stanovit až per exclusionem. Terapie je symptomatická, zahrnuje dietní a režimová opatření a eventuálně užívání antidiaroik.

Postup: U akutního průjmu většinou výrazné vyšetřování neprovádíme a předpokládáme infekční etiologii. U těžšího průběhu lze samozřejmě provést kultivaci z konečníku k vyloučení některých bakteriálních patogenů (salmonelóza, kampylobakter). Pokud jde o pracovníka v potravinářském průmyslu, je vhodné provést kultivační vyšetření vždy a doporučit pracovní neschopnost do ústupu obtíží a výsledku kultivace. Hlavním rizikem akutního průjmu je dehydratace, u jedinců s vysokým rizikem dehydratace (či s již rozvinutými známkami dehydratace) bychom měli zvážit hospitalizaci. Kromě hydratace lze doporučit diosmectit (Smecta) a probiotika (např. Hylak). Do kombinace s nimi lze nasadit nifuroxazid 2-4x denně (Ercefuryl). Oblíbené antidiaroikum loperamid (např. Imodium) by se užívat nemělo, pokud to není opravdu nutné.

U chronických průjmů je nutné vyšetřit jejich etiologii. Je pravděpodobné, že jde o funkční obtíže (typicky forma dráždivého tračníku), ale je nutné vyloučit organickou etiologii. Anamnéza se soustřeďuje na četnost průjmů, na vznik po určitých potravinách, jejich výskyt během dne, na epidemiologickou anamnézu a na přítomnost dalších příznaků (úbytek na váze, bolesti břicha, noční pocení, střídání průjmu a zácpy apod.). Z krevních náběrů je výhodné znát CRP, albumin, bili, JT, AMS FW, KO (včetně diferenciálu), TSH a náběry nutné k vyloučení celiakie (IgA + anti-tTG-IgA). Ze zobrazovacích a endoskopických metod jsou nejdostupnější UZ břicha, gastroskopie a zejména kolonoskopie. U kolonoskopie je vhodné provést odběr biopsií i z normálně vyhlížející sliznice, aby byla vyloučena mikroskopická kolitida.

3. Zácpa

Zácpa (obstipace) je subjektivní příznak, který trápí podstatnou část populace. Není snadné ji definovat, jde o opakovaný odchod tuhé stolice, který je vnímán nepříjemně. Součástí definice zácpy může být i pocit nedokonalého vyprázdnění a používání manuálních manévrů k usnadnění odchodu stolice.

Primární zácpa

V podstatě hovoříme o prosté funkční zácpě, která je multifaktoriální a není podmíněna přítomností jiného onemocnění. Na jejím vzniku se může podílet nedostatečná hydratace, snížený přísun vlákniny a sedavý životní styl. Primární zácpa je nejčastěji chronická, ale může být i akutní – akutní se typicky objevuje při změně prostředí (cestování).

Sekundární zácpa

Sekundární zácpa souvisí s jiným onemocněním, může být akutní nebo chronická. V těchto případech ji chápeme jako pouhý příznak.

Ileus – Akutní zácpa se vcelku logicky objevuje u ileózních stavů. Kromě zácpy se vyskytují bolesti břicha, nevolnost a zvracení.

Obstrukce střevního lumen – Obstrukce mohou být vrozené (Hirschprungova choroba), nebo získané. Získané obstrukce mohou být intraluminální (zánětlivé a poradiační stenózy, skybala, tumory střeva), nebo extraluminální (adheze, tumory okolních tkání).

Metabolické příčiny – Zácpa může doprovázet například hypotyreózu a hyperkalcémii. Kromě toho se zácpa objevuje u pokročilých forem diabetes mellitus spojených s viscerální neuropatií.

Polékové příčiny – Zácpa se typicky objevuje při užívání opiátů, některých antidepresiv a pochopitelně i při nadužívání léků proti průjmu (antidiaroik).

Psychiatrické příčiny – Zácpa doprovází řadu psychiatrických poruch, jako jsou depresivní stavy.

Onemocnění anální oblasti – Zácpa se objevuje u bolestivých onemocnění anální oblasti, jako jsou vnitřní hemoroidy a anální fissura.

Postup: Akutní zástava odchodu stolice vždy budí dojem na vznik ileu, pacient musí být pozorně vyšetřen (anamnéza, fyzikální vyšetření – palpace, perkuse a auskultace břicha, vyšetření per rectum), v případě podezření na ileus odeslán na chirurgickou ambulanci k dalšímu vyšetření (RTG břicha, jiné zobrazovací metody).

V případě stížností na chronickou zácpu je většinou nutné vyloučit organicitu (krevní náběry včetně minerálů a TSH, UZ břicha pasáž GIT, kolonoskopie). Po jejím vyloučení je terapie dlouhodobá a většinou zahrnuje změnu životního stylu (dostatek tekutin a vlákniny, dostatek pohybu) s případným podáváním léků proti zácpě. Tyto léky mohou fungovat na principu zvýšení osmotické nálože ve střevě (Lactulosa), zrychlení motility střeva (prokinetika), nebo na principu iritačního nebo stimulačního efektu na střevní sliznici (Glycerinové čípky, Guttalax, Regulax).

4. Colon irritabile

Syndrom dráždivého tračníku (Irritable Bowel Syndrome - IBS) patří mezi funkční gastrointestinální poruchy a klasifikuje se v rámci Římských kritérií (Rome III). Římská kritéria rozlišují dva základní typy funkčních obtíží - funkční dyspepsii s příznaky horní části GIT a výše zmíněný dráždivý tračník s příznaky dolní části GIT.

Hlavní příznaky IBS jsou břišní bolest a poruchy vyprazdňování stolice. Obtíže trvají 3 měsíce, které nemusí po sobě následovat se začátkem obtíží minimálně 6 měsíců před stanovením diagnózy, není přítomno organické onemocnění a objevuje se vracející se břišní bolest nebo dyskomfort nejméně 3 dny v měsíci v minulých 3 měsících. Kromě toho jsou přítomny alespoň dvě kritéria:

1. zlepšení s defekací

2. změny frekvence vyprazdňování

3. změny ve vzhledu stolice

IBS rozdělujeme na další podtypy podle vzhledu stolice (dle Bristolské klasifikace).

a) Dráždivý tračník se zácpou

- nad 25% vyprázdnění tuhá stolice a pod 25% stolice řídká kašovitá stolice

b) Dráždivý tračník s průjmem

- nad 25% vyprázdnění řídká kašovitá stolice a pod 25% tuhá stolice

c) Smíšený dráždivý tračník

- ve více než 25% vyprázdnění je kašovitá řídká stolice a ve více než 25% i tuhá bobkovitá

d) Nezařaditelná forma dráždivého tračníku

Kromě výše zmíněných projevů mohou být přítomny obtíže s nepravidelnou defekací, odchodu hlenu s stolicí, nadýmání, abnormální frekvence vyprazdňování apod. Kromě klasifikace Rome III existuje původní Mařatkova klasifikace, která rozlišuje funkční zácpu, funkční průjem, dráždivý tračník a kvasnou enteropatii.

Výskyt: Prevalence IBS se v Evropě předpokládá asi u 10-15% obyvatel, poměr postižení ženy a muži je 2:1. Celkově až 25-50% pacientů v gastroenterologických ambulancích trpí IBS.

Patofyziologie: V patofyziologii se uplatňuje celá řada faktor včetně poruchy střevní motility (porucha napětí - hypertonie, hypotonie, dystonie a porucha kineze - hyperkineze, hypokineze, dyskineze), poruchy sekrece, viscerální hypersenzitivity a abnormální propulze střevních plynů. Syndrom může souviset i s rolí potravy, s abnormalitami ve složení střevního mikrobiomu a syndromem bakteriálního přerůstání. Zcela neoddiskutovaný je vliv psychologických faktorů.

Porucha sekrece se zvýšenou sekrecí hlenu je přítomna až u 50% pacientů s IBS. Stran potravy může jít o nesnášenlivost obilovin (bez diagnózy celiakie). U pacientů s IBS byla ve zvýšené míře zjištěna dysmikrobie a podle Mařatky může být důsledkem nerovnováha hnilobných a kvasných procesů ve střevě.

Projevy: Břišní bolest rekuruje, nelze přesně lokalizovat a mnohdy je spíše popisována jako neurčitý břišní dyskomfort. Po defekaci by mělo dojít alespoň k částečné úlevě. Někdy může být přítomno střídání průjmu a zácpy. V ranních hodinách bývá typicky stolice vodnatá a může mít podobu urgentní defekace (tzv. debakl). V žádném případě by obtíže neměly být doprovázeny váhovým úbytkem!

Diagnostika: U mladého pacienta bez rodinné anamnézy a bez varovných příznaků (enteroragie, váhový úbytek, anemie, febrilie, noční pocení) je možné od další diagnostiky upustit, nicméně už z forenzních příčin je vhodné provést laboratorní vyšetření (vyloučení známek malabsorpce), ultrazvuk břicha a zvážit provedení kolonoskopie. U pacienta nad 50 let věku by měla být kolonoskopie samozřejmostí.

U pacientů s dominující obstipací a obtížemi při defekaci je vhodné zvážit defekografii a anorektální manometrii. K odlišení proximálního a distálního typu obstipace se doporučuje vyšetření transit time.

U pacientů s IBS s dominujícími průjmy je vhodné alespoň orientačně vyšetřit IgA proti tkáňové transglutamináze kvůli častému výskytu celiakie.

Léčba: Není-li organicita prokázána, je nejprve nutné pacienta uklidnit a už tato intervence může mít terapeutický efekt. Dále je nutná změna stravování. Při zácpě se doporučuje vláknina a laxativa (lactulosa, guttalax, regulax), u nadýmání probiotika, sulpirid (Dogmatil) a tricyklická antidepresiva a u průjmu loperamid, či reasec. Na bolesti břicha dobře reagují spasmoanalgetika (drotaverin, mebeverin, alverin), sulpirid a tricyklická antidepresiva. V indikovaných případech je vhodné vyšetření psychologem.