23. M. Crohn, colitis ulcerosa, divertikulitida
1. Ulcerózní kolitida
Ulcerózní kolitida vždy postihuje pouze tlusté střevo. Zánět postihuje zejména slizniční a podslizniční vrstvu, hlubší vrstvy stěny trávicí trubice nebývají narušeny. Vždy je postižen konečník, zánětlivý infiltrát postihuje orálně do různé vzdálenosti od anu. Podle toho rozlišujeme více forem – proktitida (onemocnění konečníku), levostranná kolitida (postižena levá polovina kolon), subtotální kolitida (postižení po hepatální flexuru) a pankolitida (postiženo celé tlusté střevo).
Projevy: Ulcerózní kolitida se projevuje především průjmy, ve stolici může být přítomna krev a hnis. Velmi často se objevuje rektální syndrom s nucením na stolici a krátkodobou úlevou po defekaci. U idiopatických střevních zánětů se může vyskytnout i řada mimostřevních projevů (kožní, oční, artritidy, osteoporóza, tromboembolické projevy apod.).
Komplikace: Těžce probíhající formy ulcerózní kolitidy se projevují bolestmi břicha, teplotou a rozvojem toxického megakolon. U jedinců s ulcerózní kolitidou je známé zvýšené riziko rozvoje primární sklerozující cholangitidy a kolorektálního karcinomu.
Diagnostika: V krevních náběrech bývá pozitivita ANCA a negativita ASCA protilátek. Základem diagnostiky je pankolonoskopie s odběrem biopsií. Ostatní vyšetřovací metody mají jen minimální přínos.
Terapie: Základem terapie je mesalazin v různých lékových formách (perorální, čípky, klyzmata). Středně těžké a těžké formy bývají léčeny kortikosteroidy, při kortikodependenci nebo kortikorezistenci se podávají silnější imunosupresiva, jako je azathioprin. Nejúčinnější formou terapie je biologická léčba (např. anti-TNF-alfa infliximab).
Těžké formy nereagující na farmakoterapii a rozvíjející se toxické megakolon mohou být léčeny chirurgicky s resekcí postiženého úseku. Při totální kolektomii s odstraněním rekta je možno vytvořit tzv. ileoanální pouch.
2. Crohnova nemoc
Crohnova nemoc je výrazně zákeřnější a nevyzpytatelnější než ulcerózní kolitida. Může postihnout prakticky celou trávicí trubici, nicméně nejčastější je ileocékální forma, o něco vzácnější je postižení tlustého střeva (crohnovská kolitida) a postižení orálnějších kliček tenkého střeva. Raritní jsou onemocnění žaludku a jícnu. Zcela specifickou problematikou je pak postižení anální oblasti píštělemi.
Střevní stěna je zánětlivě změněna v celé šíři, často dochází i ke zvětšení lokálních lymfatických uzlin. Viditelné slizniční postižení je nepravidelné a mezi úseky těžce zánětlivě změněnými můžeme najít okrsky relativně normálně vyhlížející sliznice.
Projevy: Projevy jsou velmi různorodé a závisí na lokalizaci, tíži a formě postižení (stenotické formy, formy spojené s píštělemi). Ileocékální forma způsobuje zejména bolesti v pravém podbřišku a může budit dojem apendicitidy. Rozsáhlejší onemocnění střeva vyvolává bolesti břicha a průjmy, v nichž může být přítomna krev. Postižení podstatného úseku tenkého střeva způsobí malabsorpci s celkovou malnutricí, neprospíváním, přítomností sideropenické anemie a s nedostatkem vitaminu B12. Onemocnění konečníku se projevuje vznikem píštělí.
U idiopatických střevních zánětů se může vyskytnout i řada mimostřevních projevů (kožní, oční, artritidy, osteoporóza, tromboembolické projevy apod.).
Komplikace: Nepříjemnou komplikací je vznik zánětlivých stenóz a následně i vazivových striktur a vznik již zmíněných píštělí (perianálních, či jinde lokalizovaných). Stenózy a striktury brání posunu stolice a mohou vyvolávat příznaky mechanického ileu. Crohnova nemoc postihující tlusté střevo zvyšuje z dlouhodobého hlediska riziko kolorektálního karcinomu.
Diagnostika: V krevních náběrech bývá pozitivita ASCA a spíše negativita ANCA protilátek. Základem diagnostiky je pankolonoskopie včetně intubace terminálního ilea s odběrem biopsií. Onemocnění tenkého střeva je hodnotitelné pomocí CT-enterografie (event. MR-enterografie).
Terapie: Mesalazin nemá u Crohnovy nemoci tak dobrý efekt jako u ulcerózní kolitidy, ale i přesto je podáván většině pacientů. Ileocékální formy dobře reagují na topické kortikosteroidy, jejichž účinek je omezen na trávicí trubici. Těžší formy vyžadují úvodní systémovou kortikoterapii a následně dlouhodobou léčbu imunosupresivy (např. azathioprin). Nejúčinnější formou terapie je opět biologická léčba (např. anti-TNF-alfa infliximab).
U Crohnovy nemoci je důležitá i nutriční podpora. Akutní formy nemoci se mohou zklidnit po nasazení enterální výživy, chronické formy často vyžadují suplementaci železa a případně vitaminů.
Chirurgická terapie je rezervována pro formy Crohnovy nemoci nereagující na farmakoterapii a pro stenotické komplikace. Cílem jsou resekce postižených úseků se zachováním kontinuity střeva. Chirurgie není zdaleka tak úspěšná jako u ulcerózní kolitidy a v řadě případů dochází k recidivám nemoci v oblasti anastomóz.
3. Divertikulitida
Divertikulitida znamená akutní zánětlivou komplikaci divertikulózy tračníku. Řadí se mezi náhlé příhody břišní
Projevy: Divertikulitida se projevuje bolestí břicha, nejčastěji v levém podbřišku (nejčastěji je postiženo sigma), dále se objevuje zácpa, opocení, nevolnost a zvracení.
Diagnostika: Palpace břicha vykazuje známky zánětlivé NPB (bolestivý pohmat a poklep), peristaltika může být oslabená při rozvoji paralytického ileu. Laboratorní výsledky ukazuje známky zánětu, zobrazovací metody (UZ břicha, případně CT) mohou prokázat přímo zánětlivé změny divertiklu. Zánět může ukázat i kolonoskopie, ta se však často provádí až po odeznění akutního zánětu.
Terapie: Vhodná je terapie na lůžkovém oddělení, dočasně zastavený příjem potravy per os, parenterální hydratace, analgetika, ATB (ciprofloxacin, metronidazol), případně antiemetika. Chirurgický zákrok je rezervován pouze pro komplikace (absces, perforace apod.).
