24. Onemocnění jícnu (refluxní ezofagitida, divertikly, achalazie, varixy, karcinom)
Refluxní nemoc
Refluxní nemoc je způsobena opakovaným gastroezofageálním refluxem, obvykle jde o vysoce kyselý refluxát žaludečních šťáv, ale nelze vyloučit ani alkalický reflux až z duodena obsahující agresivní žlučové kyseliny.
Příčiny: Hlavní příčinou je zmíněný návrat šťáv z žaludku do jícnu. Jeho riziko zvyšují anatomicky dané inkompetence dolního jícnového svěrače (hiátová hernie), vliv potravy (alkohol, kolové nápoje, káva) a pozice v horizontále (spánek).
Projevy: Základním projevem je pálení žáhy, postupně se mohou objevit i příznaky komplikací refluxní nemoci . Z extraezofageálních projevů jde například o chronický kašel, zápach z úst a pocity hořkosti v ústech.
Komplikace: Mezi komplikace dlouho neléčené refluxní choroby může patřit vznik jícnového vředu, benigní stenózy jícnu a vznik Barrettova jícnu, který je rizikem pro rozvoj adenokarcinomu jícnu.
Diagnostika: Základem diagnostiky je esofagogastroskopie, která pomůže zhodnotit přítomnost refluxní esofagitidy (hodnocení dle Savary-Millera) a komplikací. Při nejasném nálezu je možno provést terapeutický test (podat PPI na omezenou dobu). Atypické příznaky nereagující na léčbu mohou být vyšetřeny 24 hodinovou pH-metrií jícnu.
Terapie: Ve většině případů postačují režimová opatření v kombinaci s terapií PPI, kterou lze kombinovat s prokinetiky (např. Itoprid). V případě anatomické poruchy GE junkce lze zvážit operační zákrok s cílem její rekonstrukce (fundoplikace).
Pozn.: Jako relativní novinku bych dodal fakt, že dlouhodobá antisekreční terapie PPI se příliš nedoporučuje (různé nežádoucí účinky včetně lehkého zvýšení rizika ca žaludku). Po vyléčení pacienta je ideální ji ukončit. Pokud klinický stav pacienta vyžaduje dlouhodobou antisekreční terapii, je vhodné zvážit jako alternativu PPI léky ze skupiny H2-blokátorů. Ideální je např. famotidin (např. Famosan) v dávce 40mg 1-0-1.
Divertikly jícnu
Divertikly jsou slepé výchlipky trávicí trubice, podle přítomnosti svalové vrstvy je rozdělujeme na pravé (mají svalovou vrstvu) a nepravé (nemají svalovou vrstvu). Dle způsobu vzniku je dělíme na pulzní a trakční. V jícnu má zcela jasně největší význam Zenkerův divertikl (pravý a pulzní).
Zenkerův divertikl vzniká těsně nad horním jícnovým svěračem vychlipováním zadní stěny trávicí trubice, má jen velmi tenkou svalovou vrstvu, projevuje se dysfagií, návratem potravy do dutiny ústní a zápachem z úst. Ideální diagnostickou metodou je polykací akt s kontrastní látkou, ezofagoskopie musí být prováděna velmi opatrně, protože při „zajetí“ endoskopu do divertiklu hrozí totiž jeho perforace. Terapie je v první řadě endoskopická, cílem je protnutí přepážky mezi divertiklem a jícnem.
Achalazie
Achalazie patří mezi poruchy motility jícnu. Jej příčina není jasná, ale na jejím rozvoji se podílí degenerace nervových plexů ve stěně jícnu. Důsledkem je zhoršení motility jícnu a především zvýšení tonu dolního jícnového svěrače.
Projevy: Základním projevem je progredující dysfagie, která se objevuje při polykání. Nejprve jde o tuhá sousta, následně i o tekutiny.
Diagnostika: Esofagogastroskopie bývá neprůkazná, patologie je viditelná při kontrastní pasáží jícnem. Přesné potvrzení achalazie nicméně vyžaduje provedení jícnové manometrie.
Terapie: Existuje více forem terapie. Potravu je nutné dostatečně žvýkat a zapíjet vodou. Z farmakoterapie lze zkusit BKK, ale jejich efekt není zázračný. Oblast dolního jícnového svěrače lze dilatovat, nejúčinnějším řešením je endoskopická myotomie této oblasti (POEM).
Varixy jícnu
Jícnové varixy jsou závažným důsledkem portální hypertenze. Mohou vznikat poměrně rychle a typicky se vyskytují u pokročilejších forem jaterní cirhózy. Mají podobu vyklenujících se žilních pletení v distální části jícnu. Varixy se v klidovém stadiu obvykle klinicky neprojevují, výjimkou je akutní krvácení z varixů, které se projevuje hematemezou, rozvojem hemoragického šoku a smrtí. Prevencí krvácení je zákaz požívání alkoholu, podávání beta-blokátorů a případně zavedení TIPS. Krvácení z varixů se řeší farmakologicky (terlipresin) a zejména endoskopicky (aplikace etoxysklerolu, ligace varixů). Endoskopicky neřešitelné krvácení lze zastavit i akutním zavedením TIPS.
Karcinom jícnu
Karcinom jícnu je nejčastějším primárním maligním tumorem jícnu. Z hlediska etiologie a lokalizace rozlišujeme dva základní histologické typy karcinomu jícnu – dlaždicobuněčný karcinom a adenokarcinom.
Příčiny: Dlaždicobuněčný karcinom vzniká spíše v horních etážích jícnu, nejvíce souvisí s kouřením a zvýšeným přísunem alkoholu. Vyšší riziko je i u achalazie a po poleptání jícnu žíravou látkou. Adenokarcinom jícnu vzniká distálně a souvisí s Barrettovým jícnem vzniklým v terénu refluxní esofagitidy.
Projevy: Časné formy karcinomu jícnu se nijak neprojevují, pokročilejší formy způsobují dysfagii a odynofagii. Nepříjemnou komplikací je krvácení s hematemezou, a-nebo melénou. Postupně může dojít ke zvětšení lokálních krčních lymfatických uzlin. Generalizované formy způsobují váhový úbytek, celkovou nevůli, chřadnutí apod.
Diagnostika: Základem diagnózy je ezofagogastroskopie, která umožní vizualizaci tumoru, určí jeho rozsah a průchodnost pro endoskop a umožní odběr biopsií. Staging (TNM) hodnotíme CT vyšetřením břich a hrudníku, z tumor markerů nás nejvíce zajímá CEA a CA 19-9.
Terapie: Jedinou kurativní možností je chirurgická resekce jícnu a případně i části žaludku. Chemoterapie má taktéž efekt, ale sama o sobě je pouze paliativní. Symptomatická terapie zahrnuje podávání analgetik a zajištění výživy (PEG). Průchodnost jícnu lze někdy zajistit metalickým stentem.
