25. Vředová choroba gastroduodenální
Peptický vřed gastroduodena je velmi časté onemocnění snižující kvalitu života, jehož komplikace mohou postiženého člověka ohrozit na životě. Jako vřed v oblasti žaludku a dvanáctníku označujeme takový defekt sliznice, který zasahuje pod lamina muscularis mucosae. Mělčí léze označujeme jako eroze.
Příčiny: Peptický vřed vzniká na základě působení řady agresivních faktorů. Zcela zásadním faktorem je produkce kyseliny chlorovodíkové a nízké pH v žaludku. Dalším důležitým a rozšířeným faktorem je chronická infekce bakterií Helicobacter pylori. Velmi důležitý je i pokles tvorby ochranných prostaglandinů žaludeční sliznice vlivem inhibice COX při užívání nesteroidních antirevmatik. Vyšší riziko žaludečních vředů je u chronických alkoholiků, kuřáků a u jedinců v těžkém stavu (stresový vřed – ischemie sliznice).
Z méně častých příčin vzniku žaludečního vředu jde například o nadprodukci gastrinu (Zollinger-Ellisonův syndrom).
Projevy: Podstatná část gastroduodenálních vředů zůstává poměrně dlouho asymptomatická, nebo se projevují pouze nespecifickými trávicími obtížemi a bolestmi epigastria. Typickým příznakem žaludečního vředu je bolest břicha vznikající po jídle (sekrece kyseliny), zatímco typickým projevem duodenálního vředu je bolest břicha při lačnění s úlevou po příjmu potravy (úleva při vyloučení zásaditého pankreatického sekretu).
Komplikace: Existují tři základní komplikace žaludečního vředu – krvácení, perforace a penetrace.
Krvácení může být relativně mírné a při chronické existenci vředu způsobit anemii, jindy je masivní a projevuje se jako hematemeza, nebo meléna s potenciálním rozvojem hemoragického šoku.
Krvácející vřed hodnotíme endoskopicky tzv. Forrestovo klasifikací:
- Forrest I – akutní krvácení (Ia – tepenné, Ib - žilní)
- Forrest II – známky nedávného krvácení (IIa – viditelná céva, IIb – koagulum, IIIc - hematin)
- Forrest III – bez známek nedávného krvácení
Perforace – Perforace žaludečního vředu je akutní příhoda břišní. Základním projevem je prudká bolest břicha oblasti epigastria se ztuhnutím břišní stěny. Bolest se postupně přesunuje kaudálně, což je způsobeno vtékáním žaludečního obsahu do peritonea.
Penetrace – Penetrace znamená prorůstání vředu do okolních tkání, typicky jde o pankreas. Klinickými příznaky jsou kruté bolesti břicha, v případě pankreatu se může rozvinout akutní pankreatitida.
Diagnostika: Základem diagnostiky žaludečního vředu je endoskopie (ezofagogastroduodenoskopie), která umožní vizualizaci vředu a případně odběr biopsie z jeho okraje. Dále umožňuje odběr biopsie na vyšetření přítomnosti H. Pylori (rychlý ureázový test, mikrobiologie)*. Zobrazovací metody nemají v diagnostice velký význam, výjimkou je ovšem RTG břicha při perforaci vředu (volný plyn pod bránicí).
* Samotný H. Pylori lze diagnostikovat bez endoskopie z antigenu ve stolici, ovšem pokud má pacient klinické obtíže, obvykle se provádí gastroskopie ke zhodnocení slizničního nálezu a H. Pylori se vyšetřuje biopticky.
Terapie: Terapie žaludečního vředu bývá obvykle konzervativní. Základem terapie jsou blokátory protonové pumpy (PPI). V případě průkazu H. Pylori se používá kombinační ATB terapie k jeho eradikaci (běžně amoxicilin + klaritromycin + PPI na 7-10 dnů). Po eradikaci lze její efekt zkonrolovat výše zmíněným vyšetřením antigenu na H. Pylori ve stolici.
Při krvácení dominuje terapii endoskopické řešení s lokalizací krvácení a jeho zastavením (např. aplikace adrenalinu, argon-plazma koagulace, nasazení klipu). Z farmakoterapie se uplatňují PPI parenterálně, někdy se podávají i hemostyptika a terlipressin.
Při perforaci vředu je obvykle nutný chirurgický zákrok, který spočívá v sutuře žaludeční stěny, dříve se poměrně často prováděla i parciální gastrektomie.
Pozn.: Jako relativní novinku bych dodal fakt, že dlouhodobá antisekreční terapie PPI se příliš nedoporučuje (různé nežádoucí účinky včetně lehkého zvýšení rizika ca žaludku). Po vyléčení pacienta je ideální ji ukončit. Pokud klinický stav pacienta vyžaduje dlouhodobou antisekreční terapii, je vhodné zvážit jako alternativu PPI léky ze skupiny H2-blokátorů. Ideální je např. famotidin (např. Famosan) v dávce 40mg 1-0-1.
