26. Kolorektální karcinom, TOKS
V běžné praxi praktického lékaře nás samozřejmě zajímá zejména kolorektální karcinom, což je nejčastější primární maligní epitelový tumor kolorekta (přesněji adenokarcinom). Incidence kolorektálního karcinomu byla v ČR jedna z nejvyšších na světě (cca 80 na 100,000 obyvatel ročně), ale díky screeningu postupně klesá.
Příčiny
Obvykle jde o souhru genetických a zevních faktorů. Mezi rizikové faktory patří věk, mužské pohlaví, kolorektální karcinom u blízkých příbuzných, strava s nedostatkem vlákniny a zvýšený přísun živočišných bílkovin. Vyšší riziko kolorektálního karcinomu je u chronického postižení tlustého střeva idiopatickými střevními záněty, u jedinců s akromegalií a u diabetiků. Z protektivních faktorů se udává chronické užívání ASA.
Existují i čistě genetické syndromy, které riziko kolorektálního karcinomu výrazně zvyšují. Jde například o familiární adenomatózní polypózu a tzv. Lynchův syndrom (HNPCC).
Patogeneze
Kolorektální karcinom vzniká ve většině případů celou řadou genetických mutací, které probíhají poměrně dlouhou dobu, a v jejichž průběhu vlastnímu karcinomu předchází stadium benigního adenomu. Na počátku bývá velmi často přítomna mutace v tu Doba kancerogeneze bývá u sporadických forem kolorektálního karcinomu dlouhá a může trvat cca 8-10 let, čehož využívá filozofie screeningového programu. Dodávám jen, že např. U HNPCC probíhá kancerogeneze jinou cestou a je výrazně kratší.
Klinické projevy
Kolorektální karcinom zůstává poměrně dlouho asymptomatický. Jeho lokální projevy souvisí s jeho růstem a s krevními ztrátami, ke kterým tkání tumoru dochází. Levostranné formy kolorektálního karcinomu bývají typicky skirhotické a během svého růstu začnou působit překážku při odchodu stolice se střídáním zácpy a průjmu, přičemž nejzávažnější variantou je vznik mechanického ileu. Pravostranné formy mívají spíše květákovitý vzhled, obstrukci nezpůsobují a projevují se progredující sideropenickou anemií v důsledku chronických krevních ztrát. Nejčastějším místem metastazování kolorektálního karcinomu jsou játra.
Celkově projevy pokročilého kolorektálního karcinomu zahrnují subfebrilie, noční pocení, úbytek na váze a recidivující tromboflebitidy (Trousseaův příznak).
Prevence
Základem prevence v ČR je screeningový program s adresným zvaním, základní filozofií je pojišťovnou hrazené vyšetření testem na okultní krvácení (TOKS) od 50 let věku. Starší verze tohoto testu byly méně spolehlivé guajakové testy, moderní jsou imunochemické testy (kvalitativní, nebo kvantitativní), přičemž doporučené jsou kvantitativní imunochemické testy. TOKS se provádí á 1 rok od 50 do 55 let věku, poté se provádí á 2 roky. Pozitivní test je indikací kolonoskopie. Alternativou k TOKS je na přání pacienta provedení primární screeningové kolonoskopie.
Diagnostika
Mimo anamnézu potíží a fyzikální vyšetření (palpace břicha, vždy per rectum vyšetření!) je nejcennější vyšetřovací metodou kolonoskopie, která umožní tumor prokázat, lokalizovat, určit jeho rozsah a průchodnost pro endoskop a odebrat bioptické vzorky z jeho povrchu. Z tumor markerů se nejčastěji provádí vyšetření CEA a CA 19-9. Staging většinou zajišťujeme CT vyšetřením břicha a hrudníku. Speciálně u tumorů oblasti rekta se provádí magnetická rezonance, která přesně určuje hloubkou nádorové invaze do stěny trávicí trubice (má význam v určení léčebného postupu).
Pozn.: Test na okultní krvácení není diagnostickou metodou, ale pouze metodou screeningovou! Při podezření na kolorektální karcinom nemá TOKS smysl.
TOKS – screening kolorektálního karcinomu
Screening funguje na principu kvantitativních imunochemických TOKS testů nabízených á 1 rok od 50 do 54 let věku, od 55 let věku je TOKS á 2 roky. Alternativou k TOKS je primární screeningová kolonoskopie, kterou si pacient může svobodně zvolit namísto TOKS. Screeningové kolonoskopie by mělo provádět screeningové gastroenterologické pracoviště. Kódy jsou 15118 (management kolorektálního karcinomu), 15119 (analytická část) a 15120 (negativní), nebo 15121 (pozitivní).
Léčba
Základem léčby je chirurgické odstranění tumoru, většinou se provádí hemikolektomie s odstraněním lokálních lymfatických uzlin. V oblasti rekta se provádí buď jeho záchovné resekce s dočasnou stomií, nebo kompletní odstranění rekta se stomií trvalou. Z dalších terapeutických modalit se typicky provádí chemoterapie (ideálně kombinace chemoterapeutik). Radioterapie je omezena pouze na některé formy tumorů rekta. Některé pokročilé formy karcinomu dobře odpovídají na biologickou terapii (např. bevacizumab – Avastin – protilátka proti endoteliálnímu růstovému faktoru).
V případě časného tumoru bez významné invaze do stěny střeva může být kolorektální karcinom vyléčen prostou endoskopickou polypektomií nebo mukosektomií.
