28. Toxické a polékové poškození jater včetně alkoholu + nádory jater, ascites
Jaterní tkáň může být poškozena celou řadou chemických sloučenin, z nichž můžeme jmenovat léky (např. paracetamol, nesteroidní antirevmatika, isoniazid, thyreostatika, hormonální antikoncepce, kortikosteroidy, azathioprin), návykové látky (především alkohol) a jiné toxiny (amanitin + faloidin, aflatoxin, tetrachlormetan).
1. Poléková poškození
Poškození jaterní tkáně může způsobit celá řada léčiv. Rozdělit je můžeme na pravé hepatotoxiny (poškodí játra vždy při dosažení určité dávky) a potenciální hepatotoxiny (poškození způsobí jen u některých jedinců a není přímá souvislost mezi dávkou a tíží poškození), přičemž většina hepatotoxických léčiv patří mezi potenciální hepatotoxiny.
Polékovému poškození jater může dominovat hepatocelulární nekróza s elevací ALT a AST a tento stav může přejít v akutní jaterní selhání. V řadě případů se jako hlavní znak poškození jaterní tkáně rozvíjí jaterní steatóza, jindy vzniká cholestáza s elevací obstrukčních jaterních enzymů a případně i bilirubinu. Jako možný důsledek poškození jater bych jmenoval i vznik některých jaterních nádorů, například jde o jaterní adenomy vznikající v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce, nebo o hepatocelulární karcinom vzniklý v terénu chronické cirhózy vzniklé na základě polékového poškození.
Pozn.: Z hlediska běžné medicíny bych tuto otázku dále směřoval cestou otravy paracetamolem, tj. potenciálně letálních je 20 g, v kombinaci s alkoholem i méně, vyčerpání glutathionu, akutní jaterní selhání, koagulopatie, encefalopatie, podávání vysokých dávek N-acetylcysteinu, možná indikace transplantace jater apod.
2. Poškození alkoholem
Jaterní tkáň je poměrně citlivá na poškození alkoholem. Jednorázový alkoholový exces většinou výrazné poškození nezpůsobí, a většina negativních důsledků tak souvisí s pravidelným chronickým alkoholizmem. Jako bezpečná denní dávka alkoholu se udává cca 20-30 gramů u mužů a 10-20 gramů u žen, i toto však nemusí být dávky zcela neškodné. Stran jaterní tkáně je chronický alkoholizmus často spojen s jaterní steatózou, méně často se steatohepatitidou (akutní, či chronickou). V řádu let dochází k ukládání vaziva do jaterního parenchymu (fibrotizace) a k postupnému rozvoji jaterní cirhózy.
3. Poškození jinými toxiny
Z klinicky závažných poškození jater toxickými sloučeninami je nutné zmínit zejména hepatocelulární nekrózu s vysokým rizikem akutního jaterního selhání při otravě muchomůrkou zelenou (amanitin a faloidin). Chronické poškození jaterní tkáně s postupným rozvojem cirhózy může způsobit kontakt s aflatoxinem produkovaným plísní aspergillus flavus. Z průmyslových toxinů má hepatotoxický efekt např. tetrachlormetan.
4. Nádory jater
Nádory jater můžeme rozdělit na primární a sekundární (metastázy jiných tumorů) a na benigní a maligní. Klinicky nejvýznamnějším benigním nádorem jater je jaterní adenom. Riziko vzniku adenomů zvyšuje užívání HAK, adenomy mají určité riziko přeměny v hepatocelulární karcinom. Hlavními primárními maligními tumory jater jsou hepatocelulární karcinom a cholangiocelulární karcinom (cholangiokarcinom).
Hepatocelulární karcinom
Jde o primární nádor jater vznikající z hepatocytů, v 95% vznikne v terénu cirhotických jater. Vyvolávajícími faktory jsou všechny činitele, které způsobují vznik cirhózy. Tumor se poměrně dlouho nijak neprojevuje, pokročilé formy mohou způsobit tlakové bolesti v POŽ a při vzniku dceřiných ložisek s poškozením jaterní tkáně se objevují příznaky dekompenzace cirhózy. Pro diagnózu je důležité UZ a CT vyšetření v kombinaci s tu markerem AFP. Biopsie jaterní bývá indikována pouze výjimečně při diagnostických pochybách. Základem terapie je chirurgický zákrok, případně lze provést CHT a biologickou léčbu. Alternativou chirurgického zákroku je při splnění určitých podmínek terapeutická transplantace jater.
Cholangiocelulární karcinom
Vyvíjí se ze žlučových cest, může vzniknout intra- i extrahepatálně. Důležitým rizikovým faktorem jsou chronické záněty žlučových cest, například primární sklerozující cholangitida. Příznaky jaterních tumorů jsou podobné jako u hepatocelulárního karcinomu, v případě útlaku společného žlučovodu vzniká ikterus. Diagnózu stanovujeme UZ, CT, tu markerem CA 19-9 a jaterní biopsií. Jedinou kurativní metodou terapie je chirurgický zákrok, transplantace jater se v této indikací neprovádí. Prognóza je velice nepříznivá.
5. Ascites
Ascites je zvýšené množství tekutiny v dutině břišní
Příčiny: Většinou je způsobený portální hypertenzí při jaterním onemocnění, může však doprovázet i zánětlivá onemocnění a tumory břišní dutiny, trombózu portální žíly, Budd-Chiariho syndrom a těžkou pravostrannou kardiální insuficienci. Ascites je základní komplikací jaterní cirhózy, zhoršuje kvalitu života a je rizikem infekčních komplikací.
Projevy: Malý ascites může být asymptomatický, větší se projevuje zvětšením obvodu břicha. Kromě toho se může vyskytovat sklon k zácpě a dušnost (u tenzního ascitu).
Diagnostika: Anamnéza a fyzikální vyšetření by měly být doplněny ultrazvukem břicha, který prokáže přítomnost ascitu, umožní označit místo pro případnou punkci a dokáže zjistit známky jaterní léze a jaterní cirhózy. Punkce ascitu by měla být provedena z diagnostického důvodu u nově vzniklého ascitu, či při výrazném zvětšení jeho objemu a deteriorace pacientova stavu. V získané tekutině můžeme zjistit koncentraci bílkovin a určit albuminový gradient sérum-ascites. Je-li tento rozdíl vyšší než 11g/l, je portální hypertenze pravděpodobnou příčinou ascitu. Cytologie může pomoci odhalit případnou tumorózní příčinu a hematologické vyšetření může prokázat spontánní bakteriální peritonitidu.
Terapie: U pacienta s ascitem při portální hypertenzi je vhodné nasadit diuretika, zejména diuretika blokující aldosteron (spironolakton, eplerenon) v dávce až 300-400 mg/den v kombinaci s furosemidem v dávce až 160 mg/den. Pacient by neměl užívat nefrotoxickou medikaci jako prevenci hepatorenálního syndromu. Příjem sodíku v potravě by mě být omezen.
Refrakterní ascites
Refrakterní ascites je takový ascites, který není ovlivnitelný farmakologickou léčbou, či u kterého nelze diuretika dále navyšovat kvůli nežádoucím účinkům (renální insuficience). Refrakterní ascites většinou znamená progresi základního jaterního onemocnění a má šatnou prognózu. Situaci lze řešit opakovanými paracentézami nebo zavedením TIPS. Při paracentéze je doporučen albumin 6-8 gramů na litr vypuštěného ascitu a po paracentéze se doporučuje nasadit vyšší dávky diuretik jako prevenci jeho recidivy. Je možno vytvořit i chirurgickou spojku jako je distální splenorenální shunt, TIPSu se nicméně dává přednost.
