29. Onemocnění žlučníku a cest žlučových
Žlučník je hruškovitý orgán uložený při spodní ploše jater. Jeho objem je 30-80 ml a slouží ke shromažďování žluči. Žlučové cesty zahrnují intrahepatální a extrahepatální žlučovody, dva hlavní žlučovody se spojí do společného ductus hepaticus communis, který následně přechází v ductus choledochus. V místě tohoto přechodu odstupuje ductus cystikus, který ústí do žlučníku.
Onemocnění žlučníku
1. Cholecystolithiasa
Cholecystolithiasa patří mezi velmi rozšířené choroby žlučníku. Kameny jsou nejčastěji cholesterolové (obezita, dyslipidémie, ženské pohlaví), méně často pigmentové černé (hemolýza) a hnědé (přítomnost bakterií ve žlučových cestách). Většina případů je asymptomatická, ty nejsou indikovány k operačnímu řešení. Klinické symptomatické jednotky patřící do této problematiky jsou biliární kolika (prudká kolikovitá bolest v POŽ, pozitivní Murphy, vegetativní doprovodné příznaky), cholecystitida, choledocholithiasa a akutní biliární pankreatitida. Symptomatická cholecystolithiasa je indikací k elektivnímu chirurgickému zákroku, nejčastěji se provádí laparoskopická CHCE.
2. Cholecystitida
Záněty žlučníku jsou většinou infekční, rozlišujeme akutní a chronickou cholecystitidu. Akutní cholecystitida může být kalkulózní (souvisí s kameny), nebo akalkulózní. Akutní kalkulózní cholecystitida je poměrně častým problémem, častěji se vyskytuje u žen a projevuje se bolestí v POŽ, která je doprovázena horečkou, nevolností a případně zvracením. Akalkulózní cholecystitida vzniká spíše u vážně nemocných pacientů, mezi příčiny se řadí zhoršené prokrvení stěny žlučníku a oslabení imunity, infekce má tendenci probíhat méně ohraničené a choroba má relativně vysokou mortalitu. Diagnóza je stanovena na základě klinických příznaků (pozit. Murphy test) a UZ vyšetření. Základem terapie akutní cholecystitidy jsou klid na lůžku, dieta, antibiotika, antipyretika a analgetika.
Chronická cholecystitida má méně intenzivní projevy, nebo je prakticky asymptomatická. Stěna žlučníku bývá rozšířená, při chronické obstrukci cystiku vzniká hydrops, při ukládání vápníku do stěny žlučníku vzniká porcelánový žlučník. Diagnózu lze stanovit UZ, terapie je primárně chirurgická (CHCE).
3. Porcelánový žlučník
Porcelánový žlučník je termín úzce související s cholesterolovou cholecystolithiasou. Jde o stav, při kterém se do stěny žlučníku ukládá velké množství vápníku. Stav je dobře viditelný při UZ žlučníku. Jedná se o potenciální prekancerózu, a proto je indikována CHCE.
4. Nádory žlučníku
Klinicky nejvýznamnější je karcinom žlučníku. Rizikovými faktory jsou chronická cholecystitida, porcelánový žlučník a některé polypy žlučníku. Hlavním projevem je nebolestivý ikterus, diagnóza je stanovena na základě UZ a CT vyšetření. Terapie počátečních stádií je chirurgická. U pokročilých forem dominuje CHT, ale její výsledky jsou nepříliš přesvědčivé a prognóza je velice nepříznivá. Důležitou metodou paliativní péče je zajištění derivace žluči (ERCP + stent, perkutánní transhepatální drenáž).
Onemocnění žlučových cest
1. Choledocholithiasa
Choledocholithiasa znamená přítomnost žlučových kamenů ve žlučových cestách. Často jde o asymptomatický stav, při úplné obstrukci se nicméně rozvine ikterus a objevují se kolikovité bolesti s hrozícím rozvojem akutní bakteriální cholangitidy. Diagnostika je zejména ultrazvuková a terapie je vedena ERCP (extrakce konkrementů + případně zavedení stentu).
2. Záněty žlučových cest
Zánět žlučových cest mohou být akutní i chronické, infekční i neinfekční. Klinicky významná je akutní bakteriální cholangitida, která se projevuje bolestí v POŽ, vysokými horečkami, zimnicemi a třesavkou. Terapie je antibiotická, úmrtnost rozvinuté cholangitidy je relativně vysoká. Z chronických cholangitid je důležitá zejména primární sklerozující cholangitida, což je imunopatologický proces velmi často spojený s idiopatickou kolitidou. Proces způsobuje stenotizaci žlučových cest, může vést k rozvoji cholestatické cirhózy a zvyšuje riziko rozvoje cholangiocelulárního karcinomu. Terapie zahrnuje zejména kyselinu ursodeoxycholovou, endoskopické pokusy o zajištění průchodných žlučových cest a případně transplantace jater.
3. Nádory žlučových cest
Klinicky nejvýznamnější je karcinom žlučových cest, vysoce maligní, příčina je většinou nejasná, ale rizikovým faktorem jsou chronické cholangitidy (např. primární sklerozující cholangitida). Základním projevem je obstrukční ikterus a případně recidivující ataky bakteriální cholangitidy. Diagnóza se stanovuje zobrazovacími metodami (UZ, CT vyšetření), případně pomocí ERCP. Terapie může být chirurgická, případně lze nasadit CHT, prognóza je však většinou krajně nepříznivá. Důležitou součástí paliativní péče je zajištění derivace žluči (ERCP + stent, perkutánní transhepatální drenáž).
