30. Pankreatitida akutní a chronická
Akutní pankreatitida
Akutní pankreatitida patří mezi náhlé příhody břišní. Ačkoliv je většina případů klinicky lehká, těžké formy mohou ohrozit nemocného na životě. Jde o poměrně komplikovaný děj, při kterém dochází k poškození tkáně slinivky břišní jejími vlastními enzymy.
Příčiny: Nejčastější příčinou akutní pankreatitidy je alkoholový exces následovaný biliární pankreatitidou při obstrukci žlučovodu. Kromě toho se akutní pankreatitida může rozvinout i u traumatu pankreatu, u pancreas divisum a při hypertriacylglycerolémii. Zcela speciální problematikou je akutní pankreatitida jako komplikace ERCP.
Projevy: Asi 80% probíhá jako klinicky lehká edematózní pankreatitida, 20% jako těžká pankreatitida. O průběhu je podle všeho rozhodnuto od samého počátku obtíží, ale směr vývoje nemusí být v prvních dnech jasný. Klasickými příznaky jsou silná bolest břicha okolo pupku, nechutenství, alespoň krátkodobá zástava střevní pasáže a zvracení. U klinicky lehké formy obtíže pomalu ustupují.
U těžké nekrotizující formy dochází ke vzniku pankreatických nekróz, což je spojeno s trváním bolestí břicha, kromě toho může dojít i k dlouhodobějšímu narušení střevní pasáže. V případě bakteriální infekce nekróz se rozvíjí horečky. Pacient je ohrožen vznikem celkové zánětlivé reakce, která může přejít v multiorgánové selhání.
Komplikace: Mezi komplikace akutní pankreatitidy patří vznik pankreatických pseudocyst, krvácení a infekční komplikace.
Diagnostika: Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření má význam zhodnocení sérové a močové AMS a určení CRP. K odhadu rozlišení lehké a těžké formy může pomoci např. určení tzv. Ransonova skóre. Edém pankreatu je viditelný na UZ břicha, při nelepšení stavu je indikováno CT břicha s odstupem cca 3 dnů od začátku obtíží.
Léčba: Základem terapie akutní pankreatitidy je ve většině případů konzervativní terapie. První dny je vhodná dieta NPO s důslednou parenterální hydratací a analgetickou terapií, při dobrém klinickém nálezu může být pacient postupně zatěžován stravou se suplementací pankreatických enzymů a podáváním PPI.
U těžších forem má pacient benefit z enterální výživy kombinované s parenterální hydratací. Analgetika se podávají dle potřeby, antibiotika pouze při výrazném zvýšení CRP, či jasných známkách infekce.
Akutní ERCP je u pankreatitidy indikováno pouze u biliární pankreatitidy. S odstupem po jejím odeznění by měla být při nálezu cholecystolithiasy zvážena cholecystektomie.
Chirurgické řešení by mělo být rezervováno pro nejtěžší případy akutní pankreatitidy s infikovanými nekrózami. Zahrnuje lokální nekrektomie, debridement a peritoneální laváž.
Chronická pankreatitida
Chronická pankreatitida znamená chronický zánět slinivky břišní spočívající v postupném nahrazování jejího funkčního parenchymu vazivem.
Příčiny: Naprosto bezkonkurenčně nejčastější příčinou chronické pankreatitid je alkohol. Vzácněji může jít o důsledek hereditární a autoimunitní pankreatitidy, o důsledek chronické obstrukce vývodu žlučových cest (pozánětlivé stenózy, tumory) nebo o idiopatickou formu chronické pankreatitidy. Z geneticky podmíněných stavů se chronická pankreatitida často vyvíjí u nemocných s cystickou fibrózou (precipitace hustého sekretu).
Projevy: Základním projevem chronické pankreatitidy je bolest, která může reagovat na potravu, případně na vyšší přísun alkoholu. I nebolestivé formy chronické pankreatitidy pak mohou být spojeny s různými trávicími obtížemi, kterým často dominuje váhový úbytek, průjem a někdy i steatorea. Pokročilé formy chronické pankreatitidy mohou vyústit v pankreatogenní diabetes. U pacientů s chronickou pankreatitidou je zvýšené riziko vzniku pseudocyst a karcinomu pankreatu.
Diagnostika: Základem diagnostiky je anamnéza a fyzikální vyšetření kombinované s UZ břicha (dilatace pankreatického vývodu, anizoechogenní zrnitá struktura žlázy, kalcifikace). Zobrazení pankreatického vývodu a jeho větví může být provedeno i pomocí ERCP nebo ještě lépe pomocí MRCP.
Léčba: Léčba je svízelná. Bolesti a průjmy často reagují na pankreatické enzymy (nutno užívat s potravou) a analgetika. Při podezření na zvýšený tlak v pankreatickém vývodu mohou mít efekt i endoskopické nebo chirurgické zákroky s cílem snížení lokálního tlaku a umožnění odtoku pankreatického sekretu. Pankreatický diabetes se primárně léčí inzulinem.
