31. Nádory pankreatu
Nádory pankreatu mohou být primární i sekundární, benigní i maligní. Klinicky nejvýznamnější je primární maligní karcinom pankreatu, výrazně méně časté jsou pak neuroendokrinní tumory pankreatu a lymfomy pankreatu.
1. Karcinom pankreatu
Jde o maligní tumor vycházející z exokrinní tkáně pankreatu.
Příčiny: Rizikovým faktorem je věk a mužské pohlaví. Riziko výskytu karcinomu pankreatu je vyšší u kuřáků a u jedinců s chronickou pankreatitidou. Vyšší výskyt je pozorován i u diabetiků 2. typu.
Projevy: Tumor může být poměrně dlouho asymptomatický. Nejdříve se projevuje karcinom hlavy pankreatu, který útlakem žlučovodu vyvolává nebolestivý ikterus. Tumor se šíří perineurálně a jeho pokročilé formy mohou být spojeny s bolestmi břicha a dalšími trávicími obtížemi. Typickým místem metastáz jsou játra, generalizovaný tumor se projevuje váhovým úbytkem a celkovým chátráním postiženého. V řadě případů se karcinom pankreatu projevuje vznikem diabetu 2. typu, nebo jeho zhoršením.
Diagnostika: Ložisko tumoru může být nalezeno pomocí ultrazvuku, přesnějším vyšetřením je CT břicha. Z tumor markerů má největší význam CA 19-9. V případě nejasností může být indikována endosonorafie s odběrem bioptického vzorku tkáně.
Léčba: Jedinou možností kurativní terapie je chirurgický zákrok s resekcí pankreatu a okolních tkání (Whippleova operace u tumoru hlavy pankreatu). Chemoterapie se obvykle provádí adjuvantně, ale její efekt je omezený. Základem paliativní péče jsou analgetika a pokusy o zajištění odtoku žluči (ERCP + metalický stent, operační biliodigestivní anastomóza, perkutánní transhepatická drenáž).
2. Neuroendokrinní tumory
Neuroendokrinní nádory pankreatu jsou relativně vzácnými nádory a představují asi jen 2-3% všech nádorů slinivky. Jejich incidence se zvyšuje, což ovšem může souviset se zlepšující se diagnostikou.
Neuroendokrinní nádory slinivky vycházejí z její endokrinní části, tj. z buněk pankreatických ostrůvků ("islet cell tumors"). Neuroendokrinní nádory mohou být asymptomatické nebo symptomatické. Symptomy mohou souviset s vlastním růstem tumoru nebo s jeho hormonální aktivitou. Většina neuroendokrinních nádorů nicméně hormonální působky neprodukuje.
Mezi neuroendokrinní tumory pankreatu patří inzulinom, gastrinom, glukagonom, somatostatinom a VIPom.
Projevy: Projevy nádorového růstu zahrnují bolesti břicha, cholestázu při útlaku žlučových cest a vzácně obstrukční ileus při útlaku GIT. Maligní formy tumorů se mohou projevit až vznikem metastáz. Další příznaky mohou souviset s hormonální produkcí:
- Inzulinom - Může se objevit tzv. Whipplova trias, tj. klinické příznaky hypoglykémie nalačno, dobrá reakce na aplikaci glukózy a hladina glykémie pod 2-8 mmol/l. Riziko malignizace je nízké.
- Gastrinom - Prvním projevem nadprodukce gastrinu může být Zollinger-Ellisonův syndrom s recidivujícími vředy gastroduodena. Celkově mají vysoké riziko malignizace.
- Glukagonom - Jsou vzácnější, bývají uložené spíše v těle slinivky a je u nich velké riziko malignity. Z klinických projevů se může rozvinou diabetes mellitus.
- Somatostatinom - Tento tumor je extrémně vzácný. Může způsobit průjmy a diabetes mellitus.
- VIPom - Velmi vzácný tumor může způsobit průjmy, hypokalémii a dehydrataci. Riziko malignity je opět vysoké.
Diagnostika: Diagnostika je postavena na anamnéze, fyzikálním vyšetření, výsledcích zobrazovacích metod a laboratorních náběrů. Je možné zjistit hladiny jednotlivých hormonů. Ze zobrazovacích metod je kromě klasického UZ velmi důležitý EUS, který může umožnit provedení cílené biopsie. CT a MR zobrazí nejen ložisko, ale i metastázy tumoru. Octreotidový scan je velmi senzitivní u gastrinomu, méně u inzulinomu.
Terapie: Základem terapie je chirurgická resekce, o jejímž rozsahu se rozhoduje dle individuálního nálezu a celkového stavu pacienta. Může být provedena pouhá enukleace tumoru, lokální resekce, hemipankreatoduodenektomie, levostranná pankreatektomie apod. Resekční výkon není kontraindikován ani u metastáz v játrech a neuroendokrinní tumory s jaterními metastázami jsou možnou indikací k transplantaci jater. Symptomy hormonální nadprodukce lze tlumit analogy somatostatinu.
