Interna 37

37. Trombopatie a koagulopatie + hemofilie v ordinaci VPL

Trombopatie jsou poruchy krevních destiček (funkce, nebo počtu), koagulopatie jsou poruchy koagulační kaskády. Úvodem jen krátce ke krevní srážlivosti, hemostáza je zajištěna konstrikcí krevních cév, činností krevních destiček a vznikem fibrinu pomocí koagulační kaskády. Koagulační kaskáda má dvě hlavní cesty – vnitřní (testujeme ji pomocí APTT) a zevní (testujeme ji pomocí PT).

1. Trombopatie

Trombopatie mohou být vrozené nebo získané, získané jsou častější. Důsledkem trombopatií může být nedostatek krevních destiček, a-nebo porucha jejich funkce. Normální počet trombocytů je 150–400x 10⁹/l.

Příčiny: Mezi vrozené trombopatie patří například Wiskott-Aldrichův syndrom, mezi získané trombopatie patří poruchy funkce destiček u antiagregační terapie (ASA, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), heparinem indukovaná trombocytopenie, hypersplenismus, trombocytopenie u poruch kostní dřeně (aplastická anemie, infiltrace u leukémií apod.), autoimunitní trombocytopenie (častá idiopatická trombocytopenická purpura - ITP) a trombotická trombocytopenická purpura.

Projevy: U trombocytopatií se typicky objevují petechie a modřiny, častá je epistaxe a silnější gynekologické krvácení. Zvýšené riziko krvácení je u chirurgických a stomatologických zákroků. U těžké trombocytopenie se může objevit i krvácení do vnitřních orgánů.

Diagnostika: Podezření na trombopatii získáme z klinických příznaků, poruchy počtu destiček zjistíme z krevního obrazu. U dotyčného jedince je nutné znát farmakologickou anamnézu a pokud není jasná příčina trombocytopenie, měli bychom postiženého odeslat k hematologovi.

Terapie: Závisí na vyvolávající příčině. U časté ITP se podávají kortikosteroidy, u hypersplenismu může být indikována splenektomie, leukémie se léčí CHT a případně rituximabem apod. Důležité je, že při těžké trombocytopenii s krvácením, nebo před nutným chirurgickým zákrokem lze podat trombonáplavy.

2. Koagulopatie

Koagulopatie souvisí s poruchami koagulační kaskády, důsledkem mohou být trombofilní, nebo krvácivé stavy. Koagulopatie jsou opět vrozené, nebo získané. Získané jsou samozřejmě častější, ale i vrozené se vyskytují častěji než vrozené trombopatie.

a) Trombofilní koagulopatie

Trombofilní stav je takový stav, který vede ke zvýšenému riziku vzniku krevních sraženin v organizmu. Obecně rozlišujeme trombofilní stavy vrozené a získané, přičemž ty získané jsou výrazně častější.

Důsledkem trombofilních stavů je zejména zvýšený výskyt tromboflebitid, hluboké žilní trombózy a plicní embolie, v některých případech může být i vyšší výskyt tepenných trombóz (hyperhomocysteinémie).

• Vrozené trombofilní stavy: Leidenská mutace (mutace f. V, až 5% populace, dědičnost AD, heterozygoti, homozygoti), deficit antitrombinu III, deficit proteinů C a S, mutace protrombinu, zvýšená aktivita f. VIII, hyperhomocysteinemie

• Získané trombofilní stavy: imobilizace, myeloproliferativní onemocnění, nádorová onemocnění, účinek léků a jiných sloučenin (hormonální antikoncepce, kouření), antifosfolipidový syndrom, nefrotický syndrom, aktivní IBD apod.

Klinicky má význam vyšetření vrozených trombofilních stavů na specializovaném pracovišti (obvykle hematologie). Podezření na vrozený trombofilní stav je:

a) u jedince s častým výskytem trombóz v RA

b) u jedince s opakovaným vznikem trombóz

c) u jedince se vznikem trombózy před 45. rokem věku

d) u jedince s idiopatickou trombózou

e) opakované samovolné potraty

f) trombóza v abnormální lokalizaci

g) trombóza vzniklá při účinné antikoagulaci

Diagnostika: V ambulanci praktického lékaře je důležitá anamnéza včetně anamnézy rodinné a anamnézy gynekologické. Z krevních náběrů má největší praktický význam vyšetření KO a základních parametrů krevní srážlivosti (INR, APTT). V případě podezření na vrozený trombofilní stav je vhodné konzultovat místní hematologickou ambulanci.

U jedince s idiopatickou trombózou bychom měli vždy myslet i na získané trombofilní stavy, zejména na přítomnost nádorového onemocnění a touto cestou vést dovyšetření.

Léčba:

a) U pacienta se zjištěným asymptomatickým vrozeným trombofilním stavem se terapie za normálních okolností neprovádí, ale je nutná důsledná profylaxe LMWH v rizikových stavech (imobilizace, operační zákrok, těhotenství). Ženám s vrozenými trombofilními stavy se nedoporučuje užívání HAK.

b) U jedince po solitární TEN se doporučuje AK terapie na 6 měsíců v případě vzniku TEN při zátěžové situaci a na 12 měsíců u idiopatické TEN.

c) U opakované trombózy se v případě známé déletrvající zátěžové situace doporučuje antikoagulace minimálně 12-18 měsíců, při idiopatických TEN se zvažuje trvalá antikoagulace.

V těhotenství lze u rizikových žen nasadit heparinizaci, ideálně aplikace LMWH, dávku by měl určit specialista. Po porodu v šestinedělí lze nasadit Warfarin.

b) Krvácivé koagulopatie

Příčiny: Vrozené krvácivé koagulopatie zahrnují zejména hemofilie.

Získané krvácivé koagulopatie zahrnují poruchy jaterních funkcí (prodloužení PT), nedostatek vitamnu K, vliv antikoagulační medikace (Warfarin, heparin, LMWH, NOAC) a diseminovanou intravaskulární koagulopatii (konzumpce faktorů koagulační kaskády).

Hemofilie

Hemofilie je skupina hematologických geneticky podmíněných chorob, které souvisí se sníženou aktivitou některého z faktorů koagulační kaskády. Výskyt se udává cca 1:10000, rozlišuje se častější hemofilie A (deficit faktoru VIII) a vzácnější hemofilie B (deficit faktoru IX).

Příčiny: U obou hemofilií jde o geneticky podmíněné onemocnění způsobené mutací na X chromozomu. Choroba se vyskytuje pouze u mužů, ženy mohou být přenašečkami.

Projevy: Hemofilie vede ke krvácivým komplikacím v důsledku selhání sekundární hemostázy. Tíže obtíží závisí na tom, na kolik je u daného jedince snížena koagulační aktivita dotyčného faktoru. Po poranění dochází ke krvácení, které se jen obtížně staví, nepříjemnou komplikací je časté nitrokloubní krvácení. Nejnebezpečnější jsou krvácení do CNS a vnitřní krvácení do tělesných dutin.

U jedinců s hemofilií bychom neměli podávat bez konzultace s hematologem žádné léky narušující hemostázu (antiagregancia, antikoagulancia) a neměli bychom jim aplikovat intramuskulární injekce.

Diagnostika: Základní vyšetření KO a koagulačních parametrů může být v normě, u těžšího poklesu aktivity faktoru VIII nebo IX však dochází k prodloužení APTT. Stanovení diagnózy vyžaduje přesné změření koagulační aktivity f. VIII (nebo f. IX).

Léčba: Terapie se soustřeďuje do větších center s komplexní péčí. K léčbě se používají plazmatické koncentráty a rekombinantní koncentráty chybějících faktorů. Léky se aplikují buď profylakticky, nebo po epizodě výraznějšího krvácení. U plazmatických koncentrátů nelze vyloučit přenos infekčních chorob, u všech podávaných koncentrátů pak při dlouhodobějším podávání hrozí postupný rozvoj rezistence (na imunitním podkladě) s poklesem účinnosti.

Von Willebrandova nemoc