38. Subklinická a klinická hypotyreóza, autoimunitní thyreoiditida
Hypotyreóza znamená sníženou funkci štítné žlázy. Subklinická znamená nepřítomnost příznaků, abnormální hodnotu TSH a normální hodnotu fT4. Klinická forma znamená přítomnost příznaků.
Příčiny
Hypotyreóza vzniká nejčastěji v důsledku autoimunitní thyreoiditidy, iatrogenního poškození (thyroidektomie, ozáření) a podání léků (amiodaron). Méně často se v dnešní době objevuje hypotyreóza při nedostatku jódu a vzácné jsou případy vrozené hypotyreózy. Opomenout nelze ani centrální příčiny, jako jsou onemocnění hypothalamu a hypofýzy vedoucí k poklesu tvorby TSH (tumory, úrazy, infekce, ischemie).
Autoimunitní thyreoiditida
Existuje více typů těchto zánětů, nejčastější je tzv. Hashimotova thyreoiditida a poporodní thyreoiditida, při nichž se vyskytují anti-TPO protilátky a charakteristický UZ obraz (nehomogenní hypoechogenní ŠŽ). Struma může být přítomna, jinak se rozvíjí příznaky hypothyreózy. U některých případů se v úvodu může vyskytovat krátká epizoda hyperthyreozy.
Projevy
Subklinická hypotyreóza se nijak neprojevuje a zjistíme ji náhodně díky elevaci TSH. Klinicky rozvinutá hypotyreóza se projevuje únavou, zimomřivostí, bradypsychií, depresivním laděním, bradykardií a sklonem k nadváze. V pokročilých stádiích se objevuje myxedém v důsledku prosáknutí podkoží mukopolysacharidy, edém bývá celotělový, edém hlasivek je spojen s chrapotem. Bez léčby dochází k poruchám vědomí a nakonec ke smrti.
Diagnostika
Důležitá je anamnéza onemocnění štítné žlázy a jiných autoimunitních nemocí v rodině, léková anamnéza (amiodaron!), z fyzikálního vyšetření je nutné pátrat po příznacích hypothyreozy a palpačně vyšetřit štítnou žlázu. Z laboratorních vyšetření má hlavní význam určení TSH, při podezření na symptomy thyreopatie je vhodné vyšetřit i fT4. Z autoprotilátek jsou u chronických lymfocytárních thyreoiditid pozitivní anti-TPO. Anti-TPO jsou pozitivní doživotně a nemá smysl jejich hodnoty monitorovat.
norm. TSH v běžné populaci – 0,3-4,5 mIU/l
norm. TSH u gravidních v 1. trimestru – 0,2-2,5 mIU/l
norm. TSH u gravidních v 2. trimestru – 0,2-3,0 mIU
norm. TSH u gravidních v 3. trimestru – 0,2-3,5 mIU
a) Symptomatický nemocný – Vyšetříme TSH a fT4, u prokázané hypothyreozy zahájíme substituci. Při nízkém TSH i fT4 musíme myslet na centrální etiologii, kterou by měl řešit specialista!
b) Asymptomatický nemocný s elevací TSH – U lehkého zvýšení uděláme za 8 týdnů kontrolní TSH + fT4 + antiTPO, UZ ŠŽ je ke zvážení, měl by být proveden při přítomné strumě, nebo hmatném uzlu. Nekomplikované případy zaléčíme substituční terapií. Jde-li o gravidní ženu, musí být ihned konzultován endokrinolog a zahájena substituce! Podobně je vhodné neprodleně konzultovat pacienta s poruchou TSH léčeného amiodaronem.
Ultrazvuk prokáže zvětšení štítné žlázy, umožní lokalizovat uzly a zhodnotit jejich rizikovost. V případě rizikového, nebo nejasného UZ nálezu může být indikována FNAB pod UZ kontrolou. Rozlišení metabolicky aktivních a neaktivních uzlů umožní scintigrafie ŠŽ.
Terapie
Základem terapie hypothyreozy je substituční terapie levothyroxinem. Levothyroxin se podává v jedné denní dávce, která by měla být užitá ráno cca 30 minut před snídaní. Lék se musí zapíjet čistou vodou, běžné dávky se pohybují mezi 50-100 ug. Efekt levothyroxinu mohou výrazně snížit souběžně užívané PPI. U kardiovaskulárně rizikovějších jedinců je vhodné začít substituci malými dávkami cca 25 ug. Levothyroxin má delší poločas účinku, proto není nutné užívat každý den stejnou dávku a při titraci nás zajímá spíše celková týdenní dávka. Po vytitrování dávky postačuje kontrola TSH á 6-12 měsíců.
