39. Subklinická a klinická hypertyreóza, morbus Basedow
Hypertyreóza znamená zvýšenou funkci štítné žlázy. Subklinická znamená nepřítomnost příznaků, abnormální hodnotu TSH a normální hodnotu fT4. Klinická forma znamená přítomnost příznaků.
Příčiny
Hypertyreóza vzniká v důsledku autoimunitního postižení (Graves-Basedowova choroba), u hyperfunkční strumy a při přítomnosti adenomu produkujícího hormony ŠŽ. Hypertyreóza může vzniknout i po podávání léků (amiodaron) a dočasně u Hashimotovy thyreoiditidy (s následným přechodem do hypofunkce).
Graves-Basedowova nemoc
Jedná se o autoimunitní onemocnění postihující častěji ženy. Příčiny nejsou zcela jasné, dochází ke vzniku TRAK (protilátky proti TSH receptorům). Reakce je zkřížená s antigeny retrobulbárních tkání a tkání bérců. Příznaky zahrnují pocení, neklid, palpitace při tachykardii, hubnutí, zhoršení kvality vlasů, návaly horka a v řadě případů i vznik orbitopatie (riziko lagoftalmu, diplopie i ztráty zraku) a pretibiálního myxedému. Struma může i nemusí být přítomna. Základem terapie jsou tyreostatika a beta-blokátory, v některých případech je nutná
Projevy
Subklinická hypertyreóza se nijak neprojevuje a zjistíme ji obvykle náhodně díky nízké hodnotě TSH. Klinicky rozvinutá hypertyreóza se projevuje neklidem, emoční nestabilitou, třesem, sklonem k tachykardii, pocením, nesnášenlivostí tepla a zhoršenou kvalitou vlasů. Vystupňovaná hyperthyreóza může vést k thyreotoxické krizi. Základními příznaky je hypertermie, třes, neklid a tachykardie nad 150/min. Postižený jedinec má zvýšené riziko vzniku arytmií. Léčba musí být vedena co nejrychleji, symptomatická terapie zahrnuje aplikaci beta-blokátorů a antipyretik (obvykle paracetamolu), hydrataci a oxygenoterapii. Jako kauzální léky se podávají thyreostatika (karbimazol).
Diagnostika
Důležitá je anamnéza onemocnění štítné žlázy a jiných autoimunitních nemocí v rodině, léková anamnéza (amiodaron!), z fyzikálního vyšetření je nutné pátrat po příznacích hyperthyreozy a palpačně vyšetřit štítnou žlázu. Z laboratorních vyšetření má hlavní význam určení TSH, při podezření na symptomy hyperthyreozy je vhodné vyšetřit i fT4 a T3. U Graves-Basedowovy choroby jsou pozitivní TRAK protilátky (proti TSH receptoru). Hladiny TRAK na rozdíl od anti-TPO odrážejí aktivitu nemoci!
- norm. TSH v běžné populaci – 0,3-4,5 mIU/l
- norm. TSH u gravidních v 1. trimestru – 0,1-2,5 mIU/l
- norm. TSH u gravidních v 2. trimestru – 0,2-3,0 mIU
- norm. TSH u gravidních v 3. trimestru – 0,3-3,0 mIU
a) symptomatický nemocný – Vyšetříme TSH a fT4 (při podezření na hypertyreozu i fT3), u prokázané hyperthyreozy urychleně odesíláme k endokrinologovi.
b) asymptomatický nemocný s nízkým TSH – Užívá-li asymptomatický pacient amiodaron, musíme konzultovat endokrinologa. U ostatních je vhodné vyčkat a zkontrolovat za 8 týdnů TSH + fT4 + T3. Při trvající izolované abnormitě, nebo při průkazu hypertyreozy je nutné endokrinologické vyšetření.
Ultrazvuk prokáže zvětšení štítné žlázy, umožní lokalizovat uzly a zhodnotit jejich rizikovost. V případě rizikového, nebo nejasného UZ nálezu může být indikována FNAB pod UZ kontrolou. Rozlišení metabolicky aktivních a neaktivních uzlů umožní scintigrafie ŠŽ.
Terapie
Léčba všech typů hyperthyreózy patří do rukou endokrinologa! Základem terapie hyperthyreozy jsou thyreostatika, u nás se používá zejména thiamazol (Thyrozol) a propylthiouracil (Propycil). Mohou způsobit alergické reakce a vzácně v prvních třech měsících závažnou granulocytopenii a elevaci jaterních testů. Při nasazení je nutno vyšetřit JT a KO a zopakovat při podezření na klinické projevy nežádoucích účinků (horečky, angina, GIT obtíže apod.). V úvodu léčby se tyreostatika často kombinují s beta-blokátory. Terapie thyreostatiky nemá trvat déle než 1-2 roky, při neefektivitě je nutno zvážit thyroidektomii.
