46. Metabolický syndrom – definice, diagnostika, prevence
Metabolický syndrom je soubor určitých patologických nálezů, které zvyšují u daného jedince výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Patofyziologicky jde zejména o zvýšený tonus sympatiku, vznik prozánětlivého stavu s nadprodukcí cytokinů (prokoagulační stav, zvýšené riziko malignit) a proces rozvoje inzulinové rezistence s rizikem vzniku diabetu 2. typu a akcelerace procesu aterosklerózy.
Definice
O metabolickém syndromu hovoříme, jsou-li přítomny alespoň 3 z těchto příznaků:
1. TK nad 130/85, nebo antihypertenzní terapie
2. Obezita s obvodem pasu nad 94 cm u mužů, nebo nad 80 cm u žen
3. TAG nad 1,7 mmol/l, nebo nasazená hypolipidemická léčba
4. HDL pod 1 mmol/l u mužů nebo pod 1,3 mmol/l u žen, nebo hypolipidemická léčba
5. Lačná glykemie nad 5,6 mmol/l, nebo prediabetes, nebo diabetes
Základem přístupu je ovlivnění výše zmíněných rizikových faktorů s cílem snížit KV morbiditu a mortalitu.
Obezita
Hlavním problémem je viscerální tuk v oblasti břicha, proto je obvod pasu důležitějším prediktorem rizika než BMI. Nutné je u obézních zredukovat váhu o 5-10%.
Základem jsou režimová opatření s dietou (cca 6000 kJ denně) a dostatkem pravidelného pohybu. Při BMI nad 30 je doporučována farmakoterapie. Při BMI nad 40, nebo BMI nad 35 s přidruženými komplikacemi obezity lze zvážit bariatrické výkony a již u nižšího stupně obezity je možné při komplikacích indikovat výkony metabolické (např. endo-barrier). Před bariatrickými zákroky je nutné psychiatrické vyšetření.
Dyslipidemie
Základem jsou režimová opatření, ale pacienti s MS obvykle spadají do vyššího rizika dle SCORE, proto se nevyhneme ani farmakoterapii. Při přítomné elevaci LDL zahajujeme terapii statinem, ideálně rosuvastatin nebo atorvastatin. Statiny zvyšuj riziko rozvoje DM2. Typu, ale celkový benefit je větší. V případě, že dominuje hyperTAG a nízký HDL s relativně normálním LD, nasazuje se jako první volba fibrát. Kontrola výsledků po nasazení terapie se doporučuje za cca 8 týdnů a pak individuálně až á 12 měsíců.
Cílové hodnoty
I po korektním zaléčení LDL zůstává u řady jedinců reziduální riziko KV příhod do značné míry určené přetrvávajícím nízkým HDL a vysokými TAG.
Hyperglykémie
Za rizikové parametry u metabolického syndromu považujeme diabetes 2. typu a prediabetes (vyšší lačná glykemie, porušená glukózová tolerance).
Při prokázaném diabetu 2. typu vždy léčíme kombinací režimových opatření + farmakoterapie.
U osob s prediabetem jsou na prvním místě režimová opatření a u osob pod 60 let věku se doporučuje přidat metformin, pokud platí alespoň 1 rizikový faktor:
- současně zvýšená glykemie nalačno + porušená glukózová tolerance
- diabetes 2. typu u příbuzného 1. stupně
- glyk. Hgb je nad 45 mmol/mol
- přítomná hypertenze
- vyšší TAG
- nižší HDL
V běžné praxi není u prediabetu vhodné indikovat metformin při GF pod 1,0 ml/s.
Hypertenze
Terapii u pacientů s MS je vhodné zahájit při TK nad 130/85. Ideální jsou ACE-I, případně sartany, účinná je kombinace s BKK a případně s indapamidem. Snížení rizika je popisováno i u centrálně působících antihypertenziv.
Dysfunkce endotelu a prokoagulační stav
Jsou přítomny u většiny pacientů s MS, v rámci terapie je riziko sníženo při užívání ACE-I a centrálně působících antihypertenziv. Při terapii hypertenze jsou proto tyto skupiny výhodné.
Pozn. 1: Snížení LDL o 1 mmol/l sníží KV riziko o 1/3!
Pozn. 2: Dle studie Ascot dobrá kompenzace TK a dyslipidemie sníží KV riziko o 45%!
