47. Diabetes mellitus - klasifikace, etiologie, patogeneze, náplň dispenzárních kontrol
Diabetes mellitus je skupina chronických onemocnění, která jsou spojená s absolutním nebo relativním nedostatkem inzulinu vedoucím k hyperglykémii.
I. Výskyt
V současné době trpí diabetem asi 8-10% populace, v drtivé většině jde o diabetes mellitus 2. typu. Výskyt diabetu roste s věkem, v populaci nad 65 let je diabetiků asi 20%.
II. Klasifikace
Prediabetes – Prediabetes je jakýsi „předstupeň“ diabetu a hovoříme o něm nejčastěji v souvislosti s diabetem 2. typu. Prediabetes je asymptomatický a jeho diagnózu stanovujeme na základě laboratorních hodnot.
Prediabetes
a) Zvýšená glykemie nalačno (IFG) – hodnota glykémie nalačno 5.6-6.9 mmol/l
b) Porušená glukózová tolerance – hodnota glykémie 7.8-11 mmol/l za 2 hod po oGTT
c) Kombinace obou předchozích – riziko rozvoje diabetu v dalších letech je až 12x zvýšené
Metformin se doporučuje nasadit u prediabetu při:
- současně zvýšená glykemie nalačno + porušená glukózová tolerance
- diabetes 2. typu u příbuzného 1. stupně
- glyk. Hgb je nad 45 mmol/mol
- přítomná hypertenze
- vyšší TAG
- nižší HDL
Diabetes mellitus 1. typu – Jedná se o diabetes mellitus vyvolaný absolutním nedostatkem inzulinu. Podle nálezu protilátek jej rozlišujeme na autoimunitní (protilátky + proti dekarboxyláze kyseliny glutamové anti-GAD, proti buňkám ostrůvků ICA) a idiopatický (protilátky neg.). Pro diabetes mellitus 1. typu vznikající ve vyšším věku nad 30 let věku máme označení LADA (late-onset autoimmune diabes of adults).
Diabetes mellitus 2. typu – Jde o nejčastější formu diabetu. Jeho riziko roste s věkem a onemocnění primárně vzniká v důsledku zvýšené inzulinové rezistence rámci tzv. metabolického syndromu. Dochází ke zvýšení glykemie, chronicky se pak prosazuje vyčerpání Langerhansových ostrůvků pankreatu a jejich poškození glukotoxicitou s možným vznikem absolutního nedostatku inzulinu.
Ostatní specifické typy diabetu – Do této skupiny patří MODY, pankreatogenní diabetes, diabetes při endokrinopatiích (např. Cushingův syndrom), polékový diabetes (kortikosteroidy) a další. MODY (maturity onset diabetes of the young – monogenní diabetes) je skupinou diabetů, které jsou způsobeny geneticky podmíněnými poruchami tvorby, nebo sekrece inzulinu.
Gestační diabetes mellitus – Screening na jeho vznik se provádí gynekologem u všech těhotných žen s výjimkou žen již pro diabetes léčených. V prvním trimestru se provádí glykemie nalačno z žilní krve, pokud má žena opakovaně glykemii nad 5,1 mmol/l, je diagnóza potvrzena a žena je předána diabetologovi. U ostatních žen se pak mezi 23-27. týdnem provádí oGTT se 75 g glukózy. Za pozitivní průkaz diabetu se považuje glykemie nad 10 mmol/l v 60. minutě a-nebo nad 8,5 mmol/l ve 120. minutě. Po stanovení gestačního diabetu musí být žena co nejdříve odeslána ke sledování do diabetologické ambulance. Gestační diabetes mizí po šestinedělí, v opačném případě jej klasifikujeme jako diabetes mellitus 2. typu.
III. Komplikace diabetu (viz. další otázka)
1. Akutní (časné) – ketoacidóza, hyperglykemické hyperosmolární kóma, hypoglykémie
2. Chronické (pozdní) – souvisí s poškozením tkání při chronickém trvání diabetu
a) mikroangiopatické – polyneuropatie, retinopatie, nefropatie
b) makroangiopatické – ICHS, iCMP, ICHDKK
c) smíšené – diabetická noha
IV. Diagnostika diabetu
Diagnóza diabetu stojí na zjištění glykemie, z žilní krve, ideálně alespoň 2x. Diagnózu pak můžeme určit třemi způsoby:
1. symptomy + náhodná glykemie větší/rovna 11,1 mmol/l
2. glykemie nalačno větší/rovna 7 mmol/l
3. glykemie ve 120. min oGTT větší/rovna 11,1 mmol/l
Při symptomech + náhodně zjištěné glykemii nad 11,1 mmol/l máme diagnózu diabetu, nicméně se ještě doporučuje provést glykemii nalačno ze žilní krve.
Náhodná glykemie:
- pod 5,6 mmol/l = normální
- 5,6-11,1 mmol/l = neurčitý nález, další došetření
- nad 11,1 mmol/l = diabetes
Glykemie nalačno (alespoň 8 hod po příjmu potravy):
- pod 5,6 mmol/l = normální
- 5,6-6,9 mmol/l = zvýšená lačná glykemie (IFG)
- 7,0 mmol/l a výše = diabetes
oGTT za 120 min po užití 75 g glukózy:
- pod 7,8 mmol/l = normální
- 7,8-11,0 mmol/l = narušená glukózová tolerance
- 11,1 a více mmol/l = diabetes
C-peptid – Ideálně vyšetřit nalačno a po stimulaci jídlem. U pacienta s DM 2. typu bývá hodnota normální nebo zvýšená. U DM 1. typu může být zprvu normální, postupně klesá do téměř nulových hodnot.
Dispenzarizace prediabetika (01204 + 09532 s dg. R73.0)
Provádí se á 6 měsíců a každá prohlídka by měla zahrnovat:
- edukace pacienta
- změření váhy a výšky + stanovení BMI
- změření TK a TF
- změření lačné, či postprandiální glykemie
- fyzikální vyšetření DKK
Kromě toho 1x ročně:
- interní fyzikální vyšetření (fyz. vyš. včetně poslechu karotid a palpace perif. tepen)
- odběry: urea, krea, zákl. minerály, ALT, GMT, kys. močová, lipidogram
- moč ch+s
- eGFR, albuminurie
- EKG
- manuální palpace DKK, či oscilometrie, či doppler
- orientační neurolog. vyš, oční vyšetření
- nepovinně glyk. Hgb a při známkách thyreopatie TSH
Dispenzarizace diabetika (kód 01201 + 09532)
do kompenzace diabetu á 3 měsíce, poté á 6 měsíců
Při každém vyšetření:
- výška, váha, BMI, obvod pasu
- krevní tlak a puls
- glykemie nalačno
- glykovaný hemoglobin - do kompenzace á 3 měsíce, pak á 6 měsíců
- fyzikální vyšetření DKK
1x ročně:
- interní vyšetření dispenz. lékařem (vylouč. postiž. velkých cév)
- náběry (urea, krea, minerály, lipidy, JT, kys. močová)
– minimálně 2x ročně při poklesu eGFR pod 60ml/min! - EKG
- orientační neurologické vyšetření
- oční vyšetření
- detailnější manuální vyšetření tepen DKK / oscilometrie - ABI / doppler
- TSH – při podezření na tyreopatii, před začátkem hypolipidemické farmakoterapie
- moč ch+s, mikroalbuminurie
- eGFR (MDRD)
Možné dispenzární kódy pro danou dg: 01201 – péče o stabilizovaného diabetika, 01441 – glykemie glukometrem (až 3x ročně), 09123 – vyšetření moči (1x ročně), 09532 – dispenzární prohlídka (až 4x ročně), 09127 – EKG (1x ročně), 01445 – stanovení HbA1c v ambulanci (1-3x ročně), 12024 – oscilometrie DKK (1x ročně), 81327 – průkaz albuminu v moči (81327)
Přístup k seniorům
Diagnostický přístup je prakticky stejný u mladších dospělých i u seniorů (tj. lidí nad 65 let věku), odlišuje se však terapeutický přístup a hodnocení kompenzace. Rozlišujeme postup podle toho, zda jde o seniory zdatné, nezávislé, nebo křehké. V terapii jde zejména o prevenci těžkých hoglykemií.
U seniorů s klinickými symptomy DM stačí k diagnostice odběr kapilární krve s glykemií vyšší/rovna 11,1 mmol/l.
Cílové hodnoty kompenzace
- HbA1c do 45 mmol/mol – velmi přísné, u zdatných a nezávislých seniorů možné
- HbA1c do 53 mmol/mol – vhodné pro nezávislé seniory
- HbA1c do 60 mmol/mol – vhodné pro křehké seniory s omezenou soběstačností
- HbA1c do 70 mmol/mol – vhodné pro křehké seniory nesoběstačné, imobilní
Senior diabetik bez AK terapie a bez kontraindikací by měl užívat 1x denně 100mg ASA v rámci sekundární prevence KV onemocnění.
Stran PAD je na prvním místě metformin, u těžší renální insuficience s eGFR pod 30 ml/min je ideálním PAD linagliptin (Trajenta) pro nízké vylučování ledvinami.
Terapie inzuliny musí být přizpůsoben typu seniora, u křehkých seniorů je vhodná jednoduchá aplikace bazálního inzulinu 1x denně.
Terapie hypertenze se v zásadě neliší od mladších diabetiků, ale od věku 80 let je cílový sTK 130-139 mm Hg.
