51. Obezita - definice, patogeneze, terapie
Obezita je chronické metabolické onemocnění, které je způsobeno zvýšením zásob tělesného tuku. Hrubě orientačně je obezita hodnocena tzv. Body Mass Indexem (BMI), kdy o obezitě dospělých hovoříme u BMI nad 30 kg/m2. V Evropě se nadváha a obezita objevuje až u 50% populace.
Existují dva základní typy obezity:
a) Androidní obezita – obezita „jablko“ - Souvisí se zmnožením viscerálního tuku v oblasti břicha, koresponduje s obvodem břicha a souvisí s vyšším rizikem kardiovaskulárních komplikací. Je typická pro muže. Za rizikový se považuje obvod břicha nad 80 cm u netěhotných žen a nad 94 cm u mužů.
b) Gynoidní obezita – obezita „hruška“ - Souvisí s ukládáním tuků v oblasti hýždí a stehen, je méně riziková stran kardiovaskulárních onemocnění. Je typická pro ženy.
Příčiny: V zásadě jde o nerovnováhu energetického příjmu a výdeje. Podíl na vzniku obezity má genetika, kromě ní jde především o nedostatek pohybu a nadměrný příjem energie v potravě. Byly pozorovány i socioekonomické vazby s vyšší výskytem obezity u osob se základním vzděláním. Z dalších faktorů lze jmenovat například efekt některých léků (kortikosteroidy) a endokrinopatie (Cushingův syndrom).
Komplikace: Komplikace obezity jsou mechanické a metabolické. Z mechanických komplikací jde zejména o zátěž nosných kloubů s akcelerací artrózy, z metabolických komplikací dominuje rozvoj metabolického syndromu s hypertenzí, dyslipidémií, inzulinorezistencí prediabetem a diabetem. U obézních jedinců je zvýšené riziko vzniku některých maligních tumorů (gynekologické nádory, tumory trávicího traktu).
Diagnostika: Pro diagnózu příčin a vývoje obezity je důležitá anamnéza (rodinná, osobní, případně farmakologická, informace o fyzické aktivitě, zhodnocení motivace pacienta). Z fyzikálního vyšetření se běžně provádí měření výšky, zvážení, výpočet BMI a změření obvodu pasu. Ke stanovení procentuálního zastoupení tělesného tuku lze použít vyšetření bioelektrické impedance (odpor kladený tkáněmi slabému elektrickému proudu).
Z krevních náběrů nás zajímá především glykemie, urikemie, kompletní lipidogram (celkový cholesterol, HDL, LDL, TAG), JT a TSH.
Léčba: Základním cílem je postupná redukce váhy s poklesem BMI a množstvím tukové tkáně. Za realistický cíl je možné stanovit úbytek na váze o cca 10% za 6 měsíců. Hlavními faktory jsou dostatečná fyzická aktivita a snížení energetického příjmu v potravě, méně často se přistupuje k farmakoterapii a chirurgické léčbě.
Dieta spočívá v redukci příjmu tučného masa a pečiva, slazených nápojů, cukrovinek a alkoholu, naopak se dává přednost tmavému celozrnnému pečivu, zelenině, kuřecímu masu a rybám. V úvodu je vhodné vést si přesný denní záznam stravy.
Z fyzické aktivity by měla dominovat pravidelná aerobní aktivita 5x týdně na 30-45 minut, vhodná je chůze, plavání a jízda na kole. Běh není zcela vhodný pro vyšší zátěž pohybového aparátu.
Farmakoterapie je indikována u BMI nad 30, nebo u BMI nad 27 + rizikové faktory. Z farmakoterapie lze na 3 měsíce podávat fentermin (Adipex) s následující delší pauzou, bupropion + naltrexon (Mysimba – není hrazen ZP), nebo dlouhodobě orlistat (120mg 1-1-1) blokující střevní lipázu. Při užívání orlistatu se kromě poklesu vstřebaných tuků po požití tučné stravy objevují trávicí potíže s průjmem, což pomáhá s adherencí k dietním opatřením. Novějším preparátem je antidiabetikum liraglutid (Saxenda – k terapii obezity není hrazen ze ZP). Aplikace liraglutidu je injekční subkutánní. Léčba se zahajuje dávkou 0x6 mg 1x denně a postupně se navyšuje až na max. dávku 3 mg 1x denně. Ještě silnější účinek má antidiabetikum semiglutid (Ozempic), ale ten v současné době v roce 2024 není v ČR k léčbě obezity zatím povolen (na západě je nicméně v této indikaci velmi populární).
Chirurgická léčba představuje důležitou terapeutickou modalitu pro těžší formy obezity, nebo obezity s vážnými komplikacemi. Jde o různé bariatrické zákroky, které mají za cíl menšit objem žaludku (bandáž, plikace), nebo vyřadit část absorpční plochy trávicího traktu (bypassy). Uvažovat o této možnosti by se mělo u pacientů s BMI nad 40, nebo nad 35 při existenci vážných komplikací obezity, nebo při selhání nechirurgické léčby při jinak dobré spolupráci pacienta. O indikaci vlastního zákroku by měl rozhodnout multidisciplinární tým (internista, obezitolog, anesteziolog, chirurg, psychiatr).
Pozn.: Existují i endoskopické dočasné metody terapie obezity, jako je gastrický balon a zavedení endobariéry do oblasti duodena. Hlavní nevýhodou je dočasnost těchto řešení, po jejich odstranění dochází často k recidivě obezity.
Kromě vlastní léčby diabetu je nutná i terapie souvisejících onemocnění, tj. terapie hypertenze, terapie dyslipidemie a terapie prediabetu, nebo diabetu.
