54. Akutní selhání ledvin
Akutní selhání ledvin znamená náhle vzniklou poruchu renálních funkcí. Vzhledem k významu ledvin pro udržení homeostázy je akutní selhání ledvin doprovázeno rozvratem vodního a minerálového hospodářství a narušením acidobazické rovnováhy. Při preexistující chronické renální insuficienci považujeme orientačně za akutní selhání zdvojnásobení hladiny kreatininu.
Příčiny: Rozlišujeme prerenální, renální a postrenální příčiny.
- Prerenální příčiny zahrnují stavy se snížením plazmatického volumu, což vede k hypoperfuzi ledvin. Nejčastější příčinou je dehydratace, může však jít i o vážné krvácení a další šokové stavy. Prerenální příčiny zahrnují i těsné stenózy renálních tepen.
- Renální příčiny znamenají přímé poškození parenchymu ledvin. Rozlišujeme zejména poškození tubulů, glomerulů a intersticia. Poškození glomerulů je typické pro glomerulonefritidy. K poškození tubulů může dojít při akutní tubulární nekróze u ischemie, nebo při působení nefrotoxických sloučenin (diuretika, aminoglykosidy, NSA, kontrastní látky). Renální příčiny selhání zahrnují i obstrukci tubulů při rabdomyolýze a těžší hemolýze.
- Postrenální příčiny zahrnují poruchy odtoku moči, což může způsobit vznik hydronefrózy. Pro obraz akutního selhání ledvin je nutná oboustranná obstrukce (lithiasa, tumory pozánětlivé struktury, retroperitoneální fibróza).
Projevy: U akutního selhání ledvin dominují příznaky onemocnění, které selhání ledvin vyvolalo. Poměrně často jde o známky dehydratace. Akutní selhání je většinou doprovázené oligurií (pod 500 ml moči denně) až anurií (pod 100 ml moči denně), metabolickou acidózou, hyperkalemií (arytmie) a v některých případech i uremickým syndromem* (nauzea, zvracení, poruchy vědomí). V případě úspěšného terapeutického zvládnutí akutní renální insuficience může přejít selhání do polyurické fáze, která trvá cca 1-2 týdny, a je obrazem regenerace renálních tubulů.
* Ten je však typický spíše pro chronickou renální insuficienci.
Diagnostika: Diagnózu určíme zejména na základě krevních náběrů, v nichž najdeme elevaci renálních parametrů, poruchu acidobazické rovnováhy (metabolická acidóza) a minerálový rozvrat s častou hyperkalemií. U akutně vzniklé renální insuficience je nutné provést UZ vyšetření k vyloučení řešitelné postrenální etiologie.
Terapie: Léčba závisí na vyvolávající příčině, kterou se snažíme řešit. Většinou je základem volumoterapie a vyvarování se potenciálně nefrotoxických léků. Součástí terapeutického přístupu bývá léčba hyperkalemie a případně i metabolické acidózy. V případě postrenální obstrukce močových cest je nutné je uvolnit, nebo zajistit akutní derivaci moči jiným způsobem (nefrostomie, epicystostomie apod.). V případě závažných laboratorních výsledků, nebo při nedostatečné reakci na terapii může být indikována akutní dialýza (při známkách hyperhydratace, při hyperkalemii nad 6, nebo při pH pod 7,1 bez reakce na jinou terapii).
