55. Chronická renální insuficience, urémie
Chronické selhávání ledvin se v dnešní době nahrazuje pojmem „chronické onemocnění ledvin“ (CKD) a chronické selhání ledvin je jeho poslední fází.
Klasifikace: Vychází z výpočtu glomerulární filtrace, poměrně dlouho se hodnotila pomocí rovnice MDRD, nověji se má používat CKD-EPI a klasifikace KDIGO. Při GF pod 1,0 ml/s by se mělo zvážit vyšetření nefrologické poradně.
- CKD 1. st. – GF nad 1,5 ml/s, ale jsou přítomny známky postiž. ledvin (např. proteinurie)
- CKD 2. st.– GF 1,0-1,5 ml/s
- CKD 3. st.– GF 0,5-1 ml/s
- CKD 4. st.– GF 0,25-0,5 ml/s
- CKD 5. st.– GF pod 0,25 ml/s
Příčiny: Mezi nejčastější příčiny patří poškození ledvin při chronické ateroskleróze, hypertenzi a diabetu (diabetická nefropatie). Ze vzácných příčin lze jmenovat chronické glomerulonefritidy, intersticiální nefritidy a polycystickou chorobu ledvin.
Projevy: Při chronickém selhávání ledvin dochází k narušení jejich schopnosti udržet homeostázu. Subjektivní příznaky jsou spíše neurčité – celková nevůle, únava, nevýkonnost, snížená chuť k jídlu a váhový úbytek. Velmi často se objevuje hypertenze a při poruše vylučování kalia se objevuje hyperkalemie. Dále dochází k narušení metabolizmu vápníku a rozvojem odvápňování kostí (osteoporóza při CKD – renální osteodystrofie). Vzhledem k útlumu tvorby erytropoetinu v ledvinné tkáni se rozvíjí anemie chronických chorob. Teprve v nejpokročilejších stádiích se mohou projevit příznaky uremie a případně i hypervolemie. Stav končí komatem a smrtí, je výrazně zvýšené riziko vzniku maligních arytmií.
Diagnostika: Pro diagnózu CKD je zásadní určení glomerulární filtrace. Kromě toho nás zajímá mineralogram, KO, přítomnost hematurie a proteinurie. Při pokročilejší renální insuficienci je nutné vyšetření Astrup a PTH. Ze zobrazovacích metod je vhodné při primodiagnostice provést UZ ledvin a zbytku vylučovací soustavy.
Terapie: Terapie je komplexní a zahrnuje léčbu vyvolávající příčiny CKD (je-li to možné) a jednotlivých příznaků. Velmi intenzivně musí být léčená hypertenze, cílový TK je pod 130/80, léky první volby jsou ACE-I a sartany, nebezpečné je ovšem riziko vzniku hyperkalemie při kombinaci se spironolaktonem. Z režimových opatření je zákaz kouření, redukce příjmu bílkovin, dostatečný přísun tekutin a vyhýbání se nefrotoxickým lékům. Při sklonu k hyperkalemii se nedoporučuje příjem potravy bohaté na kalium (peckovité ovoce).
Vzhledem k renální osteodystrofii se podává vápník a vitamin D, při anemii a nízké hladině erytropoetinu jej lze substituovat.
Pacient v pravidelném dialyzačním programu bývá sledován na příslušném dialyzačním pracovišti. V případě založení AV shuntu je zákaz z dotyčné končetiny nabírat krev a měřit na ní TK. Průchodnost shuntu lze orientačně vyšetřit pohmatem.
Uremie
Uremie znamená zvýšení koncentrace močoviny (urea) a dalších dusíkatých sloučenin v důsledku jejich snížené glomerulární filtrace v ledvinách. Objevuje se u akutního i chronického selhání ledvin, při akutním selhání nemusí být však projevy uremie plně vyjádřeny.
Projevy: Uremie může být zprvu asymptomatická, postupně se ale začne projevovat tzv. uremickým syndromem (nevolnost, zvracení, bolesti břicha, perikarditida, poruchy vědomí, známky encefalopatie, křeče). Nejtěžší formou je uremické koma, které končívá smrtí.
Diagnostika: Uremii potvrdíme vyšetřením sérové urey, kromě toho je nutné zhodnotit renální parametry vč. glomerulární filtrace a parametry vnitřního prostředí (minerály, Astrup).
Léčba: Základem terapie uremie je léčba vyvolávající příčiny. Pokud to není možné, je nutné zahájení hemodialýzy.
