58. Akutní, chronické, recidivující infekty močových cest, asymptomatická bakteriurie
Infekce močových cest je pestrou skupinou onemocnění, které se projevují významným výskytem mikroorganizmů v moči (nad 105 bakterií na 1 ml ze středního proudu moči, nad 104 při přítomnosti PMK). Do 50 let věku je výrazně častější u žen, pak se z důvodu hyperplasie prostaty u mužů začíná incidence vyrovnávat.
Rozdělení
- dle lokalizace: horní x dolní
- dle časového průběhu: akutní x chronické
- dle etiologie: bakteriální x jiné
- dle průběhu: nekomplikované x komplikované (přítomna další patologie močových cest)
- dle prostředí: komunitní x nozokomiální
Příčiny: Nejčastějšími původci jsou gramnegativní bakterie střevní flóry (escherichia coli, stafylokokus saprofytikus, proteus, klebsielly a další). Riziko infekce roste při oslabení imunity, u diabetiků, po zavedení PMK, po urologických instrumentálních zákrocích a u poruch otoku moči.
1. Akutní cystitida
Akutní cystitida je běžnou formou infekce močových cest. Projevuje se bolestmi v podbřišku a dysurickými obtížemi (časté nucení na močení, pálení a řezání při močení), většinou je přítomna i zvýšená teplota. V moči bývá orientačně krev a bílkovina, při vyšetření sedimentu jsou přítomny leukocyty a bakterie.
Terapie: Základem terapie je dostatečná hydratace a ATB (nitrofurantoin, trimethoprim + sulfamethoxazol) na 7-10 dnů. Při recidivující formě lze podávat dlouhodobě a zkusit imunoterapii (Uro-Vaxom na 3 měsíce).
2. Chronická cystitida
Vyskytuje se spíše u jedinců vyššího věku, může způsobit vznik chronické pánevní bolesti, trvá déle než 6 měsíců a je u ní prokazatelná opakovaná přítomnost mikrobiálního agens. U chronické cystitidy je vhodné UZ vyšetření močového měchýře a malé pánve k vyloučení přítomnosti jiných onemocnění včetně malignit. Tyto stavy léčí urolog.
3. Akutní pyelonefritida
Akutní pyelonefritida patří mezi závažnější formy infekce močových cest, kdy došlo k napadení tkáně ledviny.
Příčiny: Příčinou je nejčastěji ascendentní bakteriální infekce z močových cest, vzácně může vzniknout hematogenním rozsevem infekce z jiné tkáně. Hlavním etiologickým agens je escherichia coli.
Projevy: Akutní pyelonefritida se projevuje vysokou horečkou s bolestmi hlavy, zimnicemi a bolestmi v bedrech na straně infekce. Bez léčby se může rozvinout urosepse nebo akutní renální selhání.
Diagnostika: Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření s pozitivním tapottement. Moč je možné vyšetřit chemicky + sediment, nebo kultivačně. Součástí vyšetření by měl být UZ ledvin k vyloučení hydronefrózy a ledvinových abscesů.
Terapie: Základem léčby je antibiotická terapie, hydratace, podávání analgetik a antipyretik. Antibiotiky první volby jsou potencované aminopeniciliny (např. amoxicilin + klavulanát) nebo cefalosporiny 2. a 3. generace.
4. Chronická pyelonefritida
Chronická pyelonefritida je špatně diagnostikovatelné onemocnění, které může souviset s chronickým neléčeným VUR, nebo v důsledku abuzu analgetik. Bývá většinou asymptomatická, postupně se může projevovat rozvojem chronické renální insuficience s proteinurií a leukocyturií a vznikem sekundární hypertenze. Při ultrazvukovém vyšetření lze najít deformace dutého systému a jizvy parenchymu ledvin. Sledování a terapie patří do kompetence nefrologa.
5. Uretritida
U ženy je součástí cystitidy, u mužů se vyskytuje i samostatně. Kromě pálení a řezání při močení se může projevit zarudnutím ústí močové trubice a výtokem. Kromě běžných gramnegativních bakterií může být etiologickým agens i gonokok, chlamydie, trichomonas vaginalis a herpes simplex. Neléčené uretritidy mohou způsobit striktury močové trubice. Lékem volby u chlamydií jsou makrolidy (klaritromycin) podávané po delší dobu.
6. Orchitida a epididymitida
Akutní epididymitida je bolestivý stav s horečkou a otokem šourku. Diagnózu určuje urolog na základě obtíží a UZ vyšetření šourku. Kromě chlazení a analgetické terapie se podávají ATB (tetracykliny, cefalosporiny, fluorchinolony) po delší dobu (až 4 týdny).
Orchitida se nejčastěji vyskytuje spolu s epididymitidou, kdy se zánět rozšíří z nadvarlete na varle. Izolovaná orchitida má nejčastěji virový původ (parotitida).
7. Prostatitida
Akutní prostatitida je zánět s dramatickými projevy včetně horečky, bolesti v podbřišku a někdy i hnisavým výtokem z močové trubice. Může dojít k poruše odtoku moči, nebo k rozvoji urosepse. Nejčastějšími etiologickými agens jsou chlamydie, ureaplazmata a trichomonas vaginalis. Akutní prostatitida se léčí primárně ATB (kombinace aminopenicilinů, nebo cefalosporinů + aminoglykosidy) podávaných 4 týdny. Chronická prostatitida je spojena s chronickou pánevní bolestí, obtížemi při mikci, při pohlavním styku a při dlouhodobém sezení.
8. Asymptomatická bakteriurie
Znamená výskyt více než 105 bakterií na 1 ml moči bez současných klinických příznaků. Je výrazně častější u žen a její incidence roste s věkem. Asymptomatická bakteriurie je indikací k léčbě pouze v některých případech:
a) těhotné ženy
b) pacienti před plánovanou operací urogenitálního traktu
c) dle dr.Štolfy diabetici (ne každý zdroj ovšem toto uvádí)
Terapie: Používá se amoxicilin, nebo cefalosporiny 2. generace u těhotných a nitrofurantoin, nebo trimethoprim + sulfamethoxazol u ostatních.
9. Recidivující infekce močových cest
Jsou částečně problém diagnostický a částečně terapeutický. Měli bychom kultivačně vyloučit bakterie rezistentní na podávaná antibiotika, vyloučit organické postižení močových cest (tumory, striktury, hydronefróza aj.) a vyloučit časté případy imunodeficience (zejména diabetes!). Profylakticky lze podávat nitrofurantoin 1x denně (Furolin 100mg tbl 1x denně), případně podávat imunomodulační léky (Uro-Vaxom) a D-manosu (Blokurima).
