59. Onemocnění prostaty + urolitiáza
1. Benigní hyperplasie prostaty
Benigní hyperplazie prostaty znamená nezhoubné zvětšení předstojné žlázy, které může způsobit útlak močové trubice, a vytvořit překážku odtoku moči. Choroba se často vyskytuje u mužů nad 50 let věku.
Příčiny: Existuje více faktorů způsobujících hyperplasii prostaty. Velký význam má působení mužských pohlavních hormonů a pochopitelně rostoucí věk muže. Ve věku 60 let má asi ½ mužů subjektivní potíže při mikci.
Projevy: Zvětšená prostata může zúžit močovou trubici a tím způsobuje poruchy mikce. Základními příznaky jsou opakované močení (zejména noční), přerušovaný proud moči a pocit nedokonalého vymočení. Může dojít i k náhlé dekompenzaci stavu s akutní retencí moči.
Diagnostika: Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření je cenné ultrazvukové vyšetření s určením přibližného objemu prostaty a vyšetření PSA, které koresponduje s velikostí prostaty.
Léčba: V prvních stádiích je pacient pouze sledován a může užívat fytofarmaka. Pokročilejší formy nemoci již vyžadují klasickou farmakoterapii (alfa-blokátory, inhibitory 5-alfa reduktázy, spasmolytika). Základními operačními metodami jsou TURP a otevřená suprapubická prostatektomie.
2. Prostatitidy
Prostatitida se vyskytuje až u 15% mužů v mladém věku a většinou jde o její infekční zánět.
Příčiny: U akutní infekční prostatitidy jde zejména o ascendentní infekci z močových cest a častým patogenem je Escherichia coli. Riziko je zvýšené při narušení integrity prostaty, typicky po biopsii prostaty.
Projevy: Akutní prostatitida se projevuje horečkami, zimnicemi a bolestmi v podbřišku, které se často zhoršují při močení. Zánět může způsobit sepsi, nebo se ohraničí za vzniku abscesu. Chronická pankreatitida působí nepříjemné chronické obtíže, jako jsou perineální dyskomfort, pobolívání podbřišku a šourku a nepříjemné pocity při mikci, nebo při pohlavním styku.
Diagnostika: Kromě anamnézy a opatrného fyzikálního vyšetření (bolestivost per rectum při akutní prostatitidě) je důležité provedení UZ a krevní odběry (PSA, CRP). Diagnostika chronických forem prostatitidy může být obtížná a někdy si vynutí i biopsii prostaty.
Léčba: Akutní prostatitida se léčí analgetiky, antipyretiky a antibiotiky (beta-laktamy, aminoglykosidy). V případě vzniku prostatického abscesu je indikována jeho evakuace a drenáž. U chronické prostatitidy se kombinují analgetika a ATB na 4-8 týdnů (fluorchinolony, makrolidy). Během terapie prostatitidy se nedoporučuje jízda na kole a pohlavní styk.
3. Karcinom prostaty
Karcinom prostaty patří mezi nejčastější maligní tumory u mužů. Jeho incidence prudce roste s věkem a u 80 letých mužů bývá při pitvách nalezen prakticky vždy (v latentní formě).
Příčiny: Hlavní příčinou je působení mužských pohlavních hormonů na buňky prostaty. Tumory většinou rostou poměrně pomalu a v případě poklesu koncentrace pohlavních hormonů se jejich růst může i zastavit.
Projevy: Tumory prostaty poměrně dlouho rostou asymptomaticky, později mohou způsobovat obtíže neodlišitelné od benigní hyperplasie prostaty (ztížená přerušovaná mikce, časté noční močení apod.). Někdy se může objevit příměs krve v moči, nebo ve spermatu.
Generalizovaný karcinom prostaty se může projevovat až bolestmi kostí napadenými metastatickým procesem se snadnějším vznikem patologických fraktur. Jinak bývá přítomen úbytek na váze, nechutenství a celkové chátrání.
Diagnostika: Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření (per rectum) je základem diagnostiky zjištění PSA, fPSA a jejich poměr* a UZ vyšetření prostaty. Přesnou diagnózu lze určit biopsií prostaty s vyšetřením vzorku tkáně a výpočtem tzv. Gleasonova skóre k určení agresivity tumoru (Gleasonovo skóre je součet dvou nejhorších hodnocení diferenciace tumoru 1-5 z několika bioptických vzorků, může nabývat hodnot 2-10, nízké hodnoty jsou příznivější). Součástí této otázky jistě bude zmínka o screeningu ca prostaty, který začal v roce 2024 (detaily viz www.stefajir.cz/screeningy).
- * fPSA/PSA < 15%: maligní nádor
- fPSA/PSA 15-20%: laboratorní nález potenciálně maligní
- fPSA/PSA > 20% benigní onemocnění prostaty
Léčba: U lokalizovaných karcinomů lze provést radikální prostatektomii, nebo terapeutickou RT prostaty. Lokálně pokročilé formy se navíc léčí hormonální terapií (hormonální kastrace podáním LHRH analog), kterou lze podávat i jedincům s generalizovaným onemocněním.
Bolestivé kostní metastázy se léčí analgetickou RT, bisfosfonáty nebo radionuklidovou terapií (samarium).
Urolithiáza
Urolithiáza znamená tvorbu močových kamenů v ledvinách a vývodných cestách močových. Jde o častou problematiku, která postihuje v průběhu života až 10% populace.
Příčiny: Nejčastější konkrementy jsou oxalátové a fosfátové, na druhém místě jsou konkrementy z kyseliny močové. Příčiny zahrnují vyšší věk, zvýšenou koncentraci litogenních faktorů v moči a případně i sníženou tvorbu moči při dehydrataci a snížené glomerulární filtraci při chorobách ledvin. Výskyt kamenů je vyšší při poruchách odtoku moči a močových infekcích. Ze vzácnějších metabolických příčin je nutné zmínit hyperparatyreózu a renální tubulární acidózu.
Projevy: Urolithiáza může být zcela asymptomatická. Nefrolithiáza se může projevovat nepříjemnými bolestmi a tlakem v boku na straně postižené ledviny, při obstrukci pánvičky vznik renální kolika. Ureterolithiáza se projevuje klasickou kolikou se silnými bolestmi vystřelujícími do oblasti třísla až genitálu., které jsou doprovázeny vegetativními příznaky (pocení, nevolnost, zvracení) Cystolithiáza se projevuje nepříjemnými pocity v podbřišku a bolestmi při močení. U řady jedinců s urolithiázou se objevuje hematurie a sekundární močové infekce.
Diagnostika: Diagnóza se stanovuje na základě klinických obtíží, RTG břicha se zaměřením na močové cesty může prokázat rentgen-kontrastní kameny (vápenné oxalátové a fosfátové kameny). Vhodným vyšetřením je UZ břicha k vyloučení dilatace močových cest nad obstrukcí a vzniku hydronefrózy.
Důležité je vyšetření močového sedimentu, pH a případně i mikrobiologická kultivace k vyloučení močové infekce. Krevní náběry jsou cíleny na renální parametry a koncentrace některých potenciálně litogenních sloučenín (Ca, kyselina močová).
Léčba: Při akutní renální kolice se podávají NSA a spasmoanalgetika a zajišťuje se dostatečná hydratace. V případě obstrukce močových cest může být nutné zajištění derivace moči (stent, dočasná nefrostomie). Další postup záleží na velikosti a lokalizaci kamene. Již vytvořené větší kameny lze rozdrtit (mechanicky, laserem, UZ apod.) a extrahovat endoskopicky při ureteroskopii, nebo je možné provést extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou (LERV) – kontraindikací LERV je těhotenství, akutní infekce močových cest a koagulopatie. Drobné kameny do cca 5 mm průměru mohou odejít samy, vypuzení je možné usnadnit podáváním alfa-blokátorů.
