63. Revmatoidní artritida + m. Bechtěrev
I. Revmatoidní artritida
Jde o chronické systémové autoimunitní, které se vyskytuje až u 1% populace. Choroba má více forem, přičemž ty těžší mohou výrazně zkrátit délku života a způsobit trvalou invaliditu.
Příčiny
Příčiny vzniku revmatoidní artritidy nejsou jasné, jde zřejmě o multifaktoriální proces daný kombinací genetické predispozice a zevních faktorů. Výrazně častěji jsou postiženy ženy. V organizmu nemocného vznikají autoprotilátky zaměřené vůči vlastním tkáním, přičemž dominuje kloubní postižení.
Projevy
Onemocnění může mít výrazný, nebo naopak plíživý nástup. Nejtypičtějším projevem je zánětlivé postižení kloubů s jejich bolestí a otoky (NIKOLIV ZARUDNUTÍM!). Postižení má většinou podobu polyartritidy. Bolest je typicky revmatická, tj. je klidová a pojena s ranní ztuhlostí, po rozcvičení má tendenci ustupovat. Onemocnění má různou tendenci k progresi. Progredující formy postupně vedou k vazivovatění a destrukci kloubů a ke vzniku jejich deformací (obraz knoflíkové dírky, labutí šíje a ulnární deviace). Kloubní štěrbiny mohou vlivem zánětu vymizet a dojde k rozvoji ankylóz.
Pozn.: Zcela typické je postižení drobných kloubů ruky s výjimkou DIP!
Revmatoidní artritida má i časté extraartikulární projevy, které zahrnují uzlinový syndrom, subfebrilie, vznik revmatických uzlů v podkoží (uzly nad extenzory), pyoderma gangrenosum, anemii chronických chorob, záněty šlach, oční záněty, perikarditidy, intersticiální plicní fibrózu, osteoporózu a sekundární amyloidózu. U postižených se zvyšuje riziko rozvoje aterosklerózy a ICHS.
Diagnostika
Onemocnění je stanoveno na základě diagnostických kritérií, které zahrnují anamnestické klinické příznaky, výsledky fyzikálního vyšetření, výsledky krevních náběrů (pozitivní revmatoidní faktor, anti-CCP – velmi specifické!, CRP, FW) a pozitivní nález na zobrazovacích metodách (kostní eroze na RTG). Pozitivní RF zvyšuje riziko výskytu extraartikulárních projevů. Důležité je odeslat nemocného k revmatologovi do 3 měsíců od prvních příznaků.
Terapie
Léčba revmatoidní artritidy zahrnuje nefarmakologické, farmakologické a operační metody. Základem nefarmakologické léčby je pravidelné cvičení, ideálně pod dohledem fyzioterapeuta. Cvičení pomáhá tlumit bolesti a posiluje svalový aparát kloubů, čímž pomáhá uchovat jejich funkční schopnost.
Farmakologická léčba má za cíl dosažení a udržení remise. Základem jsou NSA a tzv. DMARD léčiva (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs). NSA jsou poměrně účinná u lehkých forem, tlumí zánětlivé procesy a působí analgeticky. Nevýhodou jejich pravidelného užívání je především gastrotoxicita. DMARD by měla být nasazena časně po stanovení diagnózy. Často dlouhodobě užívaným DMARD je metotrexát podávaný 1x týdně, který kombinujeme s kyselinou listovou. Dalšími účinnými sloučeninami této skupiny je leflunomid, sulfasalazin, azathioprin a cyklosporin A.
Kortikosteroidy mají své místo v terapii, spíše však v úvodní indukci remise, protože dlouhodobější užívání vede k vážným vedlejším účinkům (Cushingův syndrom, osteoporóza).
U těžkých forem revmatoidní artritidy může být indikována biologická léčba (anti-TNF a anti-IL-6 protilátky).
Chirurgická léčba se zaměřuje na implantaci endoprotéz, které mají vrátit do normy anatomické poměry a zajistit funkci postižených kloubů.
II. Bechtěrevova nemoc
Ankylozující spondylartritida (Bechtěrevova nemoc) je známé revmatologické onemocnění vzniklé na imunopatologickém podkladě. Jeho vážnější formy bez správné medikace mohou vést k těžkému narušení kvality života.
Příčiny: Onemocnění vzniká na základě souhry geneticky podmíněných a získaných faktorů. Známým rizikovým faktorem je genotyp HLA B27, jinak se předpokládá vliv některých prodělaných virových infekcí, které spustí rozvoj imunopatologie. Základem je vznik chronického neinfekčního zánětu paravertebrálních skloubení, přilehlé měkké tkáně a oblast SI kloubů. Muži jsou postiženi 3x častěji než ženy.
Projevy: Hlavním projevem ankylozující spondylitidy je chronická bolest zad a SI skloubení. Bolest má typický revmatický charakter, je klidová, nejhorší v noci a ráno a vymizí po rozcvičení. Průběh je nejčastěji ascendentní od SI skloubení přes Th páteř směrem k C páteři. Postupem času dochází k ukládání vápníku do oblastí zánětu a k ankylóze kloubů což způsobuje nevratné omezení hybnosti páteře.
Z extravertebrálních příznaků se vyskytují záněty ostatních kloubů, entezitidy (např. Achillova šlacha – bolesti pat), intersticiální plicní procesy a recidivující iridocyklitidy (zarudnutí oka, poruchy vizu).
Ankylozující spondylartritida má obvykle pozvolný průběh, který může být narušený epizodami exacerbací (zvýšená teplota). Mezi chronické komplikace choroby patří postupný rozvoj sekundární AA amyloidózy.
Diagnostika: Je palpačně bolestivé SI skloubení, bývá vyrovnaná bederní lordóza, u pokročilých forem je páteř obloukovitě ohnutá. V krevních náběrech je zvýšená FW, RF bývá negativní, v 90% případů je pozitivita HLA B27.
Důležitou modalitou je RTG vyšetření SI skloubení (zánětlivé změny, zúžení štěrbiny, ankylóza) a páteře (přemosťující syndesmofyty, intervertebrální ankylóza, kvadratizace obratlů apod.). Přesnější je v diagnostice CT nebo MR.
Pacient by měl být odeslán k revmatologovi, pokud má bolesti zad delší než 3 měsíce, je mu pod 45 let a a) bolest má revmatický charakter, nebo b) je HLA B27 pozitivní, nebo c) je RTG přítomna sakroileitida.
Léčba: Hlavní součástí terapie je pravidelný pohyb a rehabilitace. Doporučuje se denní cvičení, časté plavání a dechové cviky, na druhou stranu se nedoporučuje přetěžování páteře a časté zvedání těžkých břemen,
Základem farmakoterapie jsou NSAID užívané při zhoršení bolestí a při exacerbaci choroby. Krátkodobě lze podat i kortikosteroidy a u těžkých forem nemoci se podává biologická léčba (anti-TNF).
Lázně - indikace:
- nově diagnostikovaná ankylozující spondylitida (od I.st.) – komplexní lázeňská péče s edukací pacienta a instruktáží ke cvičení
- vyšší stadia ankylozující spondylitidy (od II.st.) – komplexní lázeňská péče pravidelně 1x ročně
