68. Osteoporóza, osteomalacie, vitamin D
1. Osteoporóza
Osteoporóza je chronické metabolické systémové onemocnění, které se nejvíce manifestuje postižením skeletu se snížením její organické i minerálové složky (tj. pokles kostní hmoty). Je zodpovědná za 80% zlomenin a vyskytuje se až u 8% populace.
Příčiny
Kostní hmota je tvořena organickou (zejména kolagen) a anorganickou složkou (zejména kalciumfosfát) a celý život dochází k její přestavbě se souběžně probíhající osteoblastickou a osteoklasickou aktivitou. S rostoucím věkem dochází k převaze resorpce, což v kombinaci s určitými rizikovými faktory může vést k rozvoji osteoporózy.
- Neovlivnitelné rizikové faktory: Jde o pokročilý věk nad 70 let, ženské pohlaví, období po menopauze, rodinnou anamnézu osteoporotických zlomenin a osobní anamnézu fraktur po 50. roce věku.
- Ovlivnitelné rizikové faktory: Riziko rozvoje osteoporózy a zlomenin mají lidé s nízkým BMI pod 20, hypomobilní a imobilní jedinci, kuřáci, lidé s deficitem vitaminu D, lidé s nízkým přísunem vápníku pod 500 mg denně a lidé pravidelně pijící alkohol.
- Primární osteoporóza – Patří sem vzácné vrozené případy idiopatické osteoporózy a věkem podmíněnou involuční osteoporózu a je sem dle doporučených postupů řazena i postmenopauzální osteoporóza.
- Sekundární osteoporóza - Vzniká v rámci jiných onemocnění, případně působením léčiv. Riziková je hyperparatyreóza, hypo- i hypertyreóza, Cushingův syndrom, nedostatek růstového hormonu, nedostatek vitaminu D, hypogonadismus, revmatoidní artritida a onemocnění trávicího traktu (malabsorpční syndromy) Z léků jsou vysoce rizikové systémové kortikosteroidy a inhibitory aromatáz podávané u některých forem karcinomu prsu a antiandrogenová terapie podávaná u karcinomu prostaty.
Projevy
Osteoporóza se manifestuje až opožděně vznikem patologických faktur, přičemž mezi typické osteoporotické zlomeniny patří zlomeniny obratlů (typicky Th6-Th8, Th12-L1), zlomeniny distálního úseku předloktí, zlomeniny proximálního konce humeru, zlomeniny proximálního konce stehenní kosti (zlomeniny krčku femuru, pertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny), dále zlomeniny žeber, pánve a tibie. Fraktury obratlů jsou bolestivé a vedou ke snížení tělesné výšky, fraktury krčku femuru mohou imobilizovat a bez léčby bývají u seniorů smrtelné.
Diagnostika
Anamnéza zahrnuje dotazy na rizika v rodinné anamnéze, na fyzickou aktivitu, na přítomnost chorob zvyšujících riziko osteoporózy a na farmakologickou anamnézu. Z fyzikálního vyšetření má velký význam zjištění poklesu tělesné výšky o 6 cm proti maximálně dosažené výšce, nebo o 2 cm od posledního měření. Ze zobrazovacích metod má velký význam RTG a CT v diagnostice fraktur a denzitometrie (DXA) k hodnocení hustoty kostní anorganické tkáně. Hodnotí se L páteř, krček femuru a proximální úsek femuru.
K základním laboratorním vyšetřením k hodnocení případných příčin sekundární osteoporózy patří KO, FW, CRP, vyšetření sérové koncentrace vápníku, fosforu, jaterní testy vč. alkalické fosfatázy (kostní isoenzym), kreatininu, glukózy, 25hydroxyvitaminu D, PTH, TSH a ELFO bílkovin (vyloučení myelomu).
Riziko odhadu vzniku osteoporotické zlomeniny u daného jedince lze propočítat pomocí FRAX algoritmu (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=39).
Denzitometrie je základem pro určení diagnózy osteoporózy a určení její tíže. Výsledky v g/cm2 jsou přepočítávány vůči hodnotám zdravých premenopauzálních žen a výsledné odchylky se označují jako T-skóre.
Screening osteoporózy
Jedná se o zásadní novinku, která se v ČR rozbíhá od roku 2023.
Screening osteoporózy se má zadávat s dg Z000 a je určen pro obě pohlaví. Indikováni mohou být lidé, kteří dosud nemají diagnostikovanou osteopenii nebo osteoporózu. Přesnější průběh se liší u mužů a u žen. Základní kódy pro vlastní screening jsou pouze 2:
11320 - vyšetření s odesláním na DXA
11321 - vyšetření bez odeslání na DXA
Muži
- 65-69 let - screening spočívá v anamnéze a vyplnění FRAX dotazníku.
- 70 a více let - screening spočívá v automatickém odeslání na densitometrii (DXA)
Ženy
- 1 rok po menopauze-59 let - screening spočívá v anamnéze a vyplnění FRAX dotazníku.
- 60 a více let - screening spočívá v automatickém odeslání na DXA
Další postup záleží na výše zmíněných skupinách:
Muži 65-69 let a ženy od menopauzy do 59 let věku
- při negativní anamnéze + FRAX = opakovat anamnézu + FRAX za 2 roky
- při negativní DXA (tj. bez průkazu osteoporózy) = opakovat anamnézu + FRAX za 2 roky
- při pozitivní DXA (tj. při průkazu osteoporózy) postupovat dle níže uvedeného:
Muži 70 a více a ženy 60 a více let věku
- při T-skóre ≥ -1,0 opakovat DXA za 5 let
- při T-skóre -1,0 až -2,0 opakovat DXA za 3 roky
- při T-skóre -2,1 až 2,4 opakovat DXA za 2 roky
- při T-skóre ≤ -2,5 = zahájit léčbu osteoporózy (možno i cestou praktického lékaře)
- při T-skóre ≤ -3,5 = zahájit léčbu osteoporózy cestou osteologické ambulance
Indikace vyšetření osteologem = vyhodnocení vysoce rizikového pacienta stran zlomenin:
a) vertebrální fraktura / fraktury v posledních 2 letech
b) zlomenina proximálního femuru
c) BMD T-skóre ≤ -3,5
d) kortikoidy 5 mg/den a více užívané alespoň 3 měsíce
e) podezření na sekundární osteoporózu
Terapie
Základem terapie je pravidelné podávání vitaminu D a vápníku. Obvyklou dávkou je až 1500 mg vápníku denně a cca 800-2000 IU vitaminu D denně (cholekalciferol).
Specialisté mohli tradičně indikovat anabolickou, nebo častěji antiresorpční léčbu a antiresorpční léčba je od roku 2024 částečně uvolňována i pro praktické lékaře. Antiresorpční terapie zahrnuje v dnešní době zejména bisfosfonáty (apoptóza osteoklastů) a biologickou terapii (denosumab - Prolia - 60 mg s.c. á 6 měsíců).
CAVE: Významným NÚ antiresorpční léčby je osteonekróza čelisti, která je vyšší zejména při stomatochirurgických zákrocích. Dále byly popisovány atypické fraktury femuru, hypokalcemie a další.
Management osteoporózy
V roce 2024 je management osteoporózy v ordinacích VPL v plenkách, ale jistě se bude rozvíjet. Kód je 11327 a je vykazován 1x ročně. Nově byly uvolněny k použití bisfosfonáty, z nichž elegantní verzí je tabletový ibandronát (Bonviva). Bonviva se užívá 1x měsíčně, může způsobit vážné komplikace při uváznutí v jícnu a zvyšuje riziko vzniku osteonekrózy při stomatochirurgických zákrocích (riziko se udává cca 1 promile).
Po provedení diagnostiky osteoporózy pomocí DXA může být pacientovi nasazen preparát vápník + vitamin D. Pacient má být instruován o možnosti nasazení Bonviva a pokud souhlasí, vyřídí si před nasazením preparátu stomatologické vyšetření a ošetření případných patologií.
Pacientovi by měly být teoreticky provedeny náběry: urea, krea, glykemie, Ca, PTH, Mg, P, ELFO, JT, TSH a KO+Diff, případně i markery celiakie (a dokonce jsou v doporučení i pohlavní hormony). Doporučuje se i zjištění poměru Ca/kreatinin ranní moči.
Jsou-li náběry bez patologie související s osteoporózou a je-li stomatologická situace vyřešena, může být nasazena Bonviva. Užívá se 1x měsíčně a za 1-2 roky by měla být provedena kontrolní DXA. Po 5 letech užívání by měl být preparát na 1-2 roky vysazen.
Bonviva se užívá nalačno a měla by být řádně zapita vodou. Hodinu po jejím užití by si člověk neměl lehat, užívat jiné léky nebo jíst. Snižuje to riziko jícnových komplikací. O užívání preparátu by pacient měl informovat svého zubního lékaře (pro jistotu připomenout před každým zákrokem).
2. Osteomalacie
Osteomalacie je specifická forma poruchy kostního metabolizmu, která vzniká na podkladě těžkého nedostatku vitaminu D v dospělosti (v dětství vzniká rachitida). Příčinami nedostatku vitaminu D byl jeho nedostatečný přísun v potravě a nízké vystavování se slunečnímu záření. Osteomalacie znamená úbytek anorganické složky kostí, kosti se stávají měkkými, bolí a snadno se deformují. Nemocní mají kachní chůzi, objevují se u nich coxa vara nebo valga, hrudní kost se jim vybočuje dopředu.
