K hodnocení konkrétních křivek budeme postupovat dle jednotlivých bodů tohoto postupu.
První příklad:
Nevytiskla se mi standartní čtverečkovaná mřížka, takže jen doplňuju, že posun je normální- tzn. jeden velký čtvereček odpovídá 5mm, jeden malý čtvereček 1 mm (a1 mm představuje 40 ms), doporučuju použít pravítko, stáhnout si obrázek a podívat se něj v originální velikosti. Budeme postupovat po bodech:
Ad 1: Je přítomná P vlna pravidelně před každým QRS? Ve svodu aVL je to např. vidět velmi mizerně, ale v takovém svodu II už je vlna P hezky viditelná a to bohatě postačuje- takže je to sinusový rytmus
Ad 2: Ve svodu II máme celou řadu QRS (v každém jiném svodu jsou jen 2), změříme vzdálenosti a zjistíme, že jsou prakticky stejné- takže akce je pravidelná
Ad 3: Frekvence- tu si spočítáme a je 75/min- takže normální frekvence. Zatím je to úplně krásné EKG.
Ad 4: Elektrickou osu odečteme ze svodu aVL ku aVF a podle mě se blíží horizontální- pro jistotu s dost velkými pochybami pouvažuju o levém předním hemibloku a zkontroluju si výchylky ve svodech I, II a III. Ty nicméně hemibloku neodpovídají (II má výchylku pozitivní a u hemibloku by byla negativní).
Ad 5: Vlny P mají normální tvar a interval PQ má asi tak 120-160 ms. V normě.
Ad 6: Interval PQ se nezdá ani prodloužen, ani zkrácen.
Ad 7: QRS jsou štíhlé- fajn, na hypertrofii komor to nevypadá- taky dobře, na blokády ramének taky ne...jenže když tak prohlížíme hrudní svody, tak ve svodu V1 narazíme na cosi, co vypadá na patologické Q. Mohl by to být infarkt myokardu? Zkoumáme dál- a opravdu nalézáme stejný obraz patologického Q i ve V2 a ve V3. Mohl by to být infarkt přední stěny.
Ad 9: A co vlna T? Je invertovaná ve V1-V3, což nás utvrzuje v diagnose infarktu. Negativní vlny T už nemusí nikdy zmizet. Vlna T je také neg. ve II, aVF, V4-V6- že by nějaká ischemie? To opravdu nevím a neřekl bych, že je to nějak podstatné.
Ad 10: QT interval se zdá být v mezích normy.
Ad 11: Akce je zcela pravidelná a žádné extrasystoly tedy nepřicházejí v úvahu
Ad 12. Jedničku jsme vyloučili změřením PQ, dvojku můžeme vyloučit u pravidelného rytmu a pro trojku nemáme žádný podklad (a štíhlé QRS ji řekl bych v podstatě zcela vylučují)
Ad 13: Ignorujeme svod aVF, který ukazuje patologické Q jako u infarktu myokardu a invertované P jako u junkčního rytmu. to je u tohoto svodu normální.
Ad 14. Nic z tohoto bodu není přítomno
A je to všechno - správný výsledek přesně neznám, ta křivka je z netu, ale moje diagnosa by byla: Ekg záznam se známkami prodělaného infarktu myokardu přední stěny bez dalších zjevných patologií.
Druhý příklad:
Tak tohle EKG už je mnohem, mnohem těžší než to první, ale když se na něj krok po kroku podíváme, tak to zase nebude tak hrozné. Tady je už čtverečkovaná síť, která je klasická- malý čtvereček 1 mm (40 ms), větší čtvereček 5 mm. Chybí nám tady sice kalibrace, takže nevíme, jaká vertikální výchylka odpovídá kolika mV, ale to ani nebudeme potřebovat. Jak vidíme, máme tady všech 12 svodů, přičemž svody II, V1 a V5 jsou zobrazeny dvakrát.
A teď k vlastnímu hodnocení:
Ad 1: Např. ze svodu II vidíme, že před každým QRS (i když v nekonstantních vzdálenostech) je vlna P. A to dokonce i před těmi tvarově odlišnými QRS (jenže rozšířený QRS, který není stejný jako většina QRS je podezřelý a nesvědčí nám moc o sinusovém rytmu), kterých je tam nicméně menšina- jak vidíme na svodu II, V1 a V5 jsou to jen 2 z 12. Takže se spokojíme s tvrzením, že základní rytmus je sinusový.
Ad 2: Srdeční akce není zcela pravidelná. Když si sice vezmeme ty 4 standartní QRS za sebou ve svodu II, V1 aV5, tak ty ukazují na pravidelnost základního rytmu, ale narušují to ty 2 široké QRS komplexy, jejichž vzdálenost od normálních QRS je jiná. Celková pravidelnost tu není.
Ad 3: Standartní frekvence je trochu nad 60/min, což je v pořádku a nejedná se tedy o žádnou brady- nebo tachykardii. (u těch patologických QRS už byla frekvence nižší, asi tak kolem 50/min, ale to se nedá považovat za nějakou pravidelnou frekvenci).
Ad 4 Svody: aVL ku aVF ukazují na semihorizontální postaveni srdeční osy a proto se o srdeční osu už dál moc nezajímáme
Ad 5: Vlnu P a vše kolem ní bych hodnotil ze svodu II (toho protaženého s 12 QRS), kde je P dobře vidět. Morfologicky je snad relativně v pořádku, to je těžké hodnotit, a předchází každému QRS. Jenže podívejme se na vzdálenost PQ- ta je rozhodně mnohem větší než 200 ms a máme už podklad k tvrzení, že se jedná o AV blok I. stupně (viz. bod 11). Ale ono je to ještě složitější. Pokud změříme vzdálenosti PQ před každým normálním QRS, tak zjistíme, že se postupně zvětšuje až přichází chvíle, kdy se za vlnou P objeví za velmi dlouhou dobu nějaký abnormální QRS kmit a pak to jde zase znovu. Dle bodu 11 to přesně odpovídá AV bloku II. stupně Weckenbachova typu. Jenže jak si můžete přečíst, tak u Wenckebacha má nakonec dojít k výpadku QRS a jedno P tam má být osamocené. Jenže tady se v době předpokládaných 2 výpadků příslušné QRS vyskytují, i když mají podivný tvar. Čím to je? Na to si odpovíme u popisu QRS. Ten Wenckebach to nicméně opravdu je.
Ad 6: PQ interval se nezdá výrazně prodloužen, ani zkrácen
Ad 7: Tady se ten Gordický uzel jako obvykle rozsekne. Máme zde 2 typy komplexů QRS, většina z nich je standartních a tak jim budu říkat "normální", i když docela normální tedy nejsou. V protaženém záznamu II, V1 a V5 pak najdeme dva nestandartní QRS, těm říkejme "abnormální", což pro ně zcela objektivně platí.
U "normálních" QRS si všimneme, že jsou trochu širší než by měly být, je to dobře vidět v hrudních svodech, kde mají jistě takových 160 ms nebo i víc. Čím to může být?:
a) vznikají v komorách? To asi ne, nezdají se až tak moc bizarní a co je hlavní, každému předchází vlna příslušná vlna P, i když v nepravidelné vzdálenosti (to je tím Wenckebachem)
b) ten člověk má infarkt myokardu? To asi taky ne, nevidíme žádné elevace ST, ani patologické Q
c) pacient má hypertrofii komor? Chybí nám měřítko, ale zřejmě bude platit 1 mV=1 cm a tam žádnou hypertrofii nevidíme
d) blokáda ramének? Blokádu levého raménka kontrolou V5, V6, aVL a I vyloučíme. Zato najdeme klasický obraz blokády pravého raménka. Ve svodu V1 a V2jsou typické obrazy rozeklaného komplexu rQR´ následovaného descendentní depresí ST úseku a inverzí T vlny. Tím se vysvětluje jistý nenormální vzhled těch standartních komplexů QRS.
A teď ty nenormální komplexy- podívejme se opět pozorně na spodní záznamy svodů II, V1 a V5.
Ten první "abnormální" QRS komplex je velmi široký (ještě širší než ty "normální") a vypadá to, že vznikl v komoře. Sice mu předchází s obrovským předstihem vlna P, ale pochybuji, že s ním přímo souvisí. Co se mohlo stát- U Wenckebacha AV uzel nepřevedl vzruch na komoru. Komora na to zareagovala tak, že vytvořila vlastní vzruch idioventrikulárního původu, kterým se depolarizovala. Pak AV uzel zase začal převádět a vše bylo v pořádku.
Je ovšem pro Wenckebacha dost neobvyklé, že by toto komora jen tak sama od sebe udělala. Druhý "abnormální" QRS je podle mě dost obtížný na správné zhodnocení. Na první pohled by člověk řekl, že znovu došlo k tomu, co u výpadku předtím. Jenže podívejme se na tento QRS ve spodním obraze svodu V1. Tam těsně před komplexem QRS najdeme vertikální čáru, klasický obraz kardiostimulátoru. Proč stejný obraz nevidíme i ve II a V5? To opravdu nevím. Nicméně už víme, že v této chvíli zafungoval kardiostimulátor- o jeho typu více v bodu 12. Mohl tento kardiostimulátor spustit i ten první abnormální komplex QRS? Je to logické- oba QRS komplexy mají stejný tvar a dá se odhadovat, že vznikly v jednom a tom samém místě komory- ale u prvního QRS není kardiostimulátorový kmit viditelný v žádném svodu (Pozn: U řešení tohoto ekg zadavatelé potvrdili, že i první abnormální QRS byl stimulátorového původu, ale stimulátorový kmit EKG nezaznamenalo. Z toho plyne maximálně to, že ani v EKG není nic jistého).
Ad 8: ST je v značné descendentní depresi zejm. ve V1 aV2, což potvrzuje blokádu pravého Tawarova raménka. Žádné horizontální elevace ani deprese nejsou.
Ad 9: Negativní vlna T- v podstatě lze zopakovat bod 8
Ad 10: QT interval se zdá být v normě
Ad 11: Extrasystoly - nejsou tam žádné spontánně vzniklé extrasystoly
Ad 12: Je tam AV blokáda I. a II stupně Weckenbachova typu (viz. výše)
Ad 13: Hotovo, tohle bylo snadné ( :-) ).
Ad 14: Draslík - zřejmě v pořádku, WPW ne, kardiostimulátor ano. Máme typický kardiostimulátorový kmit a hned za ním následuje široký QRS. Z toho vyplývá, že se jedná o kardiostimulátor umístěný v komoře. Na bližší určení jeho uložení nemám dost informací, ale elektroda kardiostimulátoru obvykle směřuje do pravé komory.
Závěr popisu tohoto EKG: Pacient má převodní AV blokádu I. a II. typu (přesněji Wenckebachova neboli Mobitz I typu), která je spojená s blokádou pravého Tawarova raménka. Pacient je vybaven komorovým kardiostimulátorm, který v momentech úplného nepřevedení vzruchu přes AV uzel vytvoří vzruch náhradní.
