Léčba akutního infarktu myokardu je věc, se kterou se internista relativně běžně setkává. Samotná diagnóza infarktu vychází z přítomnosti alespoň 2 ze 3 faktorů – bolest na hrudi, specifické změny na EKG a zvýšení srdečních enzymů v krevních náběrech.
Vlastní léčba infarktu, tj. nález a odstranění uzávěru srdeční tepny, se provádí pouze na specializovaných kardiologických pracovištích, která mají úzký kontakt s pracovištěm kardiochirurgie. Prostředky, které má k dispozici internista na běžném pracovišti se dají pokládat spíše jen za první odbornou pomoc, nicméně se jedná o důležitou úroveň celého léčebného procesu. Právě na této úrovni totiž musí být infarkt rozpoznán a primárně zaléčen, pacient stabilizován a co nejrychleji transportován na vyšší pracoviště.
A co byste řekli? Měl ho tam...
Konkrétní zaléčení se liší dle typu pracoviště, u nás vycházíme z tohoto schématu (které se pochopitelně u individuálního pacienta modifikuje dle stavu):
1. Zajištění žilního vstupu – Je důležité pro většinu ostatních bodů, protože léky pacientovi podáváme prakticky jen nitrožilně. Člověk s infarktem může mít totiž tendenci ke zvracení a nitrožilně podané léky účinkují rychleji.
2. Podání léků proti srážení krve – Aplikujeme kyselinu acetylsalicylovou a heparin.
- Podání kyseliny acetylsalicylové – Podáváme v relativně velké dávce 500 mg. K dispozici máme nitrožilní formu léku (např. Kardegic 500 mg i.v.)
- Podání heparinu – Heparin podáváme opět nitrožilně. Základem může být 5000 jednotek, ale kardiocentra mají raději titraci dávky dle váhy člověka cca 1000 j. na 10 kg váhy. osmdesátikilový člověk tak dostane 8000 j. heparinu, šedesátikilový člověk 6000 j.
Lze sice podat i jiný protisrážlivý lék, jako je nízkomolekulární heparin (např. Fraxiparine), ale Heparin má oproti němu v této situaci velkou výhodu. Bude-li u pacienta nutné provést akutní kardiochirurgický zákrok (našití bypassu), mohou podané protisrážlivé léky způsobit při operaci nežádoucí krvácení. V případě heparinu máme k dispozici protilátku protamin, která jeho účinek rychle vyruší. Nízkomolekulární hepariny nic takového nemají.
3. Tlumení bolesti – Není to vždy nutnost, ale při prudkých bolestech je to vhodné. Klasicky se podávají opiáty (bolest při infarktu může být někdy nesnesitelná), které navíc pacienta zklidní a utlumí. U nás preferujeme Fentanyl nitrožilně v dávce 1-2ml.
4. Podání nitrátů – Není to nutným pravidlem. Nitráty rozšíří srdeční tepny a současně sníží krevní tlak. Proto je používáme zejména u pacientů s infarktem, kterým zároveň naměříme vysoký tlak. Obvykle podáváme nitráty nitrožilně kontinuálně pomocí dávkovací pumpy, která nitrát velmi pomalu a trvale vypouští do krevního oběhu pacienta. U nás používáme například Perlinganit. Pumpa s nitrátem se ponechá pacientovi i ve voze RZP, který ho převáží na vyšší pracoviště.
5. Podání diuretik – Léky na odvodnění podáme jen tehdy, je-li infarkt spojen s viditelnými příznaky srdečního selhávání, typicky jde o dušnost. Klasický Furosemid 20-40mg i.v. obvykle postačuje.
6. Podání statinů – Tohle je spíše taková zajímavost. Byl jsem na semináři, kde lékaři z VFN citovali studie, podle kterých zlepšuje akutní podání těchto léků proti cholesterolu v relativně vysokých dávkách (i nad 40 mg) prognózu pacienta s infarktem. Je nutno si však uvědomit, že statiny nemáme v injekční formě a spolykání tablet není u pacienta s akutním infarktem mnohdy možné kvůli riziku nevolnosti a zvracení. Ať tak či tak není podání statinů při akutním infarktu oficiálně vyloženě doporučeno.
7. Zajištění transportu pacienta – Pacient se na vyšší pracoviště převáží v sanitním voze RZP a měl by mít lékařský doprovod.
8. Léčba na vyšším pracovišti – Pacientovi je na oddělení invazivní kardiologie obvykle provedena akutní koronarografie, při které je zobrazeno jeho koronární řečiště (srdeční tepny), nalezeno konkrétní místo uzávěru a zprůchodněno pomocí angioplastiky a stentu. Je-li uzávěr tímto způsobem neřešitelný, převeze se pacient na kardiochirurgické pracoviště, kde je situace řešena operačním zákrokem (přemostění uzávěru pomocí bypassu).
Zápis: Jde o rychlost, pacient se na vyšší pracoviště musí dostat co nejdříve. Proto je nutné jen co nejrychleji shrnout okolnosti příchodu pacienta a jeho obtíží, objektivní nález, zaléčení a tím to hasne. Bazírování na nesmyslných detailech v dokumentaci na úkor času by v tomto případě bylo hrubou chybou.
Zápis můžeme vést např. takto:
57letý Pacient hypertonik fumator dyslipidemik v anamnéze bez srdečního onemocnění přichází na ambulanci pro prudkou retrosternální bolest tlakového charakteru vystřelující do LHK vzniklou před 2 hodinami. Bolest stále trvá, na EKG ST elevace ve svodech II, III, aVF se zrcadlovými depresemi v hrudních svodech, odesíláme na vyšší pracoviště.
Diagnoza: v.s. ACS charakteru STEMI spodní stěny
Medikace: Aspegic 500 mg i.v.
Heparin 5000 j. i.v.
Fentanyl 2 ml i.v.
Perlinganit 10 mg 2 amp do 50ml FR1/1 i.v. kontin. rychlostí 2.2 ml/hod
Zdroje
https://www.internimedicina.cz
https://emedicine.medscape.com
