Poměrně často se mi stává, že se mne interně léčený pacient při předepsání dalšího léku na některý z jeho neduhů zeptá, jestli mu ten nový lék nemůže s těmi současně užívanými uškodit. Já se podívám na seznam jeho chronické medikace s 10 a více léky a odpovídám, že co mu ten koktejl v těle udělá, nikdo stoprocentně neví (ale pak hned pro uklidnění dodávám, že se mu zcela jistě nic nestane). Vítejme v problematice lékových interakcí.
Léková interakce znamená, že účinek určitého léku je ovlivněn podáním jiného léku (případně jiné sloučeniny). Interakce mohou být v určitých případech žádoucí (například kombinace některých antibiotik výrazně zlepšuje jejich protibakteriální účinek), ale mnohdy jsou nebezpečné a mohou pacientovi vážně ublížit. Ještě relativně snadné může být sledování vzájemných interakcí dvou léků. Pokud je však současně užívaných léků pět, deset, nebo více, mohou být jejich vzájemné vztahy prakticky nevysledovatelné. Celé je to ještě komplikováno faktem, že metabolizmus řady látek je do značné míry individuální a je ovlivněný věkem a genetickými faktory.
Mechanizmus interakcí:
1. Farmakodynamické interakce léků – Tyto interakce jsou dány tím, na které receptory, ve kterých tkáních, a jakým přesně mechanizmem dané léky účinkují. Docházet tak může k vzájemnému zesilování účinku současně podávaných léků, nebo naopak k jejich utlumení. Tyto interakce jsou do značné míry předvídatelné a zejména ty vedoucí k zesílení celkového účinku v medicíně rádi využíváme.
- Příklady zesílení: Typickým příkladem žádoucího zesílení účinku léků je kombinace dvou a více léků na vysoký tlak, nebo léků na cukrovku. Už zde je ale nutné si uvědomit, že pokud to přeženeme, původně pozitivní interakce se může snadno změnit v nebezpečnou (nízký tlak, hypoglykémie apod.). Příkladem jasně nežádoucího zesílení účinku léků ke serotoninový syndrom, který může vzniknout v důsledku zvýšení hladiny serotoninu mj. při současném užívání některých léků (SSRI antidepresiva, fentanyl, triptany, ondansetron a další). Dalším a ještě častějším nežádoucím účinkem souběžně podávaných léků je ovlivnění metabolizmu draslíku kombinací ACE-inhibitoru a verospironu, která vede k hyperkalémii.
- Příklad utlumení: Neselektivní beta-blokátor předepsaný pacientovi s CHOPN užívajícím beta-2-mimetikum (např. formoterol) způsobí útlum účinku beta-2-mimetika na plicní tkáň. Dodejme, že i z tohoto důvodu jsou dnes předepisovány prakticky jen kardioselektivní beta-blokátory, které cíleně účinkují na srdeční sval a podstatně méně na ostatní orgány.
2. Narušení absorpce léku – Absorpce většiny perorálních léčiv probíhá v trávicím traktu. Absorpci mohou narušit některé léky užívané v gastroenterologii, jako jsou prokinetika a blokátory protonové pumpy. Prokinetika zrychlují hybnost trávicí trubice a tak zkracují čas nutný pro vstřebávání léků. Blokátory protonové pumpy utlumí sekreci žaludeční kyseliny a tím mohou narušit vstřebávání léků, které se lépe absorbují při nízkém pH. Na druhou stranu ale blokátory protonové pumpy mohou výrazně zlepšit funkci enzymů slinivky břišní užívaných v lékové formě, protože těm nízké pH vadí. Někdy dochází k problému vstřebávání léku, pokud se lék v trávicí trubici při kombinaci s určitými potravinami „vysráží“. Typickým příkladem je tetracyklin užitý spolu s mlékem. Výsledná sraženina se nevstřebá a tetracyklin je neúčinný.
3. Ovlivnění metabolizmu léku – Z hlediska metabolizmu je důležité, že i celá řada léčiv (a jiných látek), je v našem těle metabolizována enzymatickým systémem cytochromu p450 v játrech. A řada léků (a jiných sloučenin) je schopna některou část tohoto cytochromu zablokovat, nebo naopak stimulovat. Dejme si příklad: Lék X je metabolizován určitým enzymem cytochromu p450, současně užitý lék Y funguje jako silný inhibitor zmíněného enzymu. Kvůli tomu je lék X ve snížené míře metabolizován, hromadí se v těle a jeho efekt se zvyšuje. Kromě léků je významný efekt grapefruitu (tlumí cytochrom p450) a třezalky (stimuluje cytochrom p450).
Látky tlumící enzymy p450 – grapefruitová šťáva, amiodaron, klaritromycin, verapamil, diltiazem, flukonazol, ketokonazol
Látky stimulující enzymy p450 – třezalka, karbamazepin, fenytoin, rifampicin
Jako příklad bych uvedl potenciálně nebezpečné podání klaritromycinu pacientovi užívajícímu simvastatin. Klaritromycin inhibuje enzym cytochromu p450 zodpovědný za rozklad simvastatinu a jeho účinnost tak vzroste až 10x, což výrazně zvyšuje riziko nežádoucích účinků včetně poškození jater a-nebo svaloviny.
4. Ovlivnění vylučování léku – V běžné praxi nejde až o tak důležitý problém. Dojít může k ovlivnění vylučování léků močí a-nebo žlučí.
Příklady důležitých nežádoucích interakcí: Zde uvádím příklady některých interakcí, které jsou v praxi poměrně časté. V některých případech je „jen“ vhodné být opatrný, jiným kombinacím zmíněných léků bychom se ale měli určitě vyhnout. Jinak docela pěkný program stran lékových interakcí je Drug Interaction Checker. Názvy látek se do něj musí zadávat anglicky, ale celkově se mi zdá dost šikovný.
tetracyklin + mléčné výrobky – snížená funkce tetracyklinu (snížené vstřebávání)
beta-blokátory + některé BKK (verapamil + diltiazem) – pokles tepové frekvence
omeprazol + warfarin – omeprazol může zvýšit efekt warfarinu
klaritromycin + warfarin – klaritromycin může zvýšit efekt warfarinu
klaritromycin + simvastatin / atorvastatin – výrazné zvýšení účinnosti statinů
amiodaron + simvastatin – zvýšení účinnosti simvastatinu
verapamil / diltiazem + simvastatin - výrazné zvýšení účinnosti simvastatinu
amiodaron + verapamil / diltiazem – zvýšení hladin verapamilu / diltiazemu
amiodaron + digoxin – výrazné zvýšení hladiny digoxinu
ACE-inhibitory + verospiron - riziko hyperkalemie
paracetamol + warfarin - u vyšších dávek paracetamolu riziko krvácení
SSRI antidepresiva + tramadol - riziko vzniku serotoninového syndromu
trimethoprim/sulfamethoxazol + ACE inhibitory - riziko hyperkalémie u seniorů
sildenafil + nitrát – riziko těžké hypotenze
třezalka + hormonální antikoncepce – riziko snížení efektivity hormonální antikoncepce
Zdroje
https://www.drugs.com
https://www.webmd.com
