Přetlak v dutině lebeční se odborně označuje jako nitrolební hypertenze. Jedná se o průvodní jev řady úrazů hlavy i onemocnění mozku. Má velmi nepříjemné projevy a velice snadno může nemocného usmrtit nebo mu způsobit těžké doživotní následky.
U dospělého jedince je dutina lebeční pevně ohraničena srostlými lebečními kostmi. Prostor v ní je vyplněn mozkem, krevními cévami a mozkomíšním mokem. Mozkomíšní mok je tekutina, která se vytváří v dutinách uvnitř mozku (mozkové komory) a následně protéká spojovacími otvory do prostoru kolem mozku. V dutině lebeční jsou tedy přítomny 3 hlavní složky - mozek, krevní cévy a mozkomíšní mok - a ty vyplňují celý její prostor. Prakticky nic dalšího se již do hlavy nevejde a rezerva pro případné zvětšení nitrolebního objemu je minimální. V situaci, kdy se začne v mozku zvětšovat objem některé ze tří složek (mozek, krev, mozkomíšní mok), začne po krátké chvíli růst i nitrolební tlak.
Příčiny: Příčinou vzniku přetlaku v lebeční dutině je zvýšení objemu jedné z výše uvedených složek na úkor ostatních.
- Ke zvětšení objemu krevní složky dochází při krvácení do dutiny lebeční - patří sem krvácení do mozkové tkáně, subdurální hematom, epidurální hematom i subarachnoidální krvácení.
- Zvýšení objemu mozku může mít také mnoho příčin - mozkové infekce spojené s tvorbou abscesů, mozkové nádory, mozkové metastázy jiných nádorů spojené s otokem okolní mozkové tkáně apod. Otok mozku (a tedy nárůst jeho objemu) je spojený i s mozkovými úrazy a difúzním axonálním poškozením.
- Nárůst množství mozkomíšního moku se označuje jako hydrocefalus a v detailech bych vás odkázal na příslušný článek. Obecně řečeno se jedná o ucpání kanálků, kterými mozkomíšní mok protéká, nebo narušení vstřebávání mozkomíšního moku do žilní krve.
Projevy: U dětí nejsou srostlé lebeční kosti a pomalu vzrůstající nitrolební tlak se může kompenzovat jejich oddalováním a zvětšováním mozkovny, aniž by se objevily jiné příznaky. Při rychlém zvětšení objemu v mozkovně se nicméně tyto mechanismy nestihnou uplatnit a přetlak se projeví stejně jako u dospělých.
U dospělých lidí nemají lebeční kosti kam ustoupit, mozkovna je pevným krunýřem. Jediný velký otvor je na její spodině, kudy z mozkovny vystupuje mícha. Při zvýšení nitrolebního tlaku se z hlavy vytlačí určité množství mozkomíšního moku, ale jinak žádná rezerva není. Přetlak proto začne působit na mozek. To se projeví bolestmi hlavy, motáním hlavy, nevolností a zvracením. Zajímavé je, že u nitrolebního přetlaku se může zvracení objevit překvapivě bez jakékoliv nevolnosti. Mohou se objevit nejrůznější neurologické poruchy – výpadky hybnosti a citlivosti apod. Pokud tlak dále roste a nic se neudělá, začne se mozek pod tlakem vsunovat do onoho otvoru ve spodině lebeční, kudy vystupuje mícha do páteřního kanálu. Mozek se tak začne otlačovat o kostěné okraje tohoto otvoru a to vede k jeho poškození. Naneštěstí je jako první na ráně oblast mozkového kmene, kde se nachází životně důležitá centra včetně centra dechového. U postiženého se rozvine porucha vědomí, která končí zástavou dechu a smrtí.
Pozn. pro mediky: Lidem s nitrolebním přetlakem často prudce vzroste krevní tlak. Při nitrolebním přetlaku se totiž vše v lebce stlačuje včetně krevních cév. Aby mozek zůstal dostatečně prokrven, musí se krev protlačit přes stlačené tepny, a to se umožní právě vysokým krevním tlakem. Je-li například člověk po autonehodě s úrazem hlavy a má tlak 240/110, měli bychom být velice opatrní
Diagnostika: Kromě výše uvedených projevů jsou důležité informace o nedávných úrazech hlavy, či jakýchkoliv onemocnění mozku, které by mohly souviset. Máme-li informace o nádorovém onemocnění u pacienta, měli bychom uvažovat o mozkových metastázách. Zásadní pro diagnózu jsou nicméně až zobrazovací metody, jako je CT vyšetření mozku či eventuálně magnetická rezonance. Vyšetření pomocí CT vyšetření je pro svou snadnou dostupnost a rychlost v tomto ohledu vhodnější.
Rychlé orientační zjištění mozkového přetlaku umožňuje vyšetření očního pozadí. Na očním pozadí lékař uvidí otok papily očního nervu, do níž se přetlak přenáší. Na specializovaných pracovištích lze zajistit přímou monitoraci nitrolebního tlaku pomocí snímací elektrody, která se zavede přes lebku těsně k mozku.
U pacientů s podezřením na nitrolební přetlak by se neměla provádět lumbální punkce. Pokud totiž nabodneme páteřní kanál a začneme z něj odebírat mozkomíšní mok, způsobí to podtlak. Roste pak riziko, že bude mozek z mozkovny (přetlak) tlačen do kostěného otvoru na spodině lebeční směrem k páteřnímu kanálu (podtlak).
Léčba: Obvykle je nutná hospitalizace na JIP či na ARO. Provádí se monitorace základních životních funkcí, zajištění dýchacích cest a přísunu dostatečného množství kyslíku. Pacient se obvykle uloží tak, aby hlava s podložkou svírala úhel cca 20-30°, což usnadní odtok žilní krve z mozku. Podávají se speciální osmoticky aktivní látky snižující nitrolební tlak, nejčastější z nich je mannitol. Nelze-li stav zvládnou konzervativními prostředky, je nutno snížit tlak v hlavě chirurgicky. Obvykle se provádí tzv. dekompresní kraniektomie, kdy se odstraní kus lebeční klenby, a tím se uvolní vnitřní přetlak. Kromě snahy o zvládnutí nitrolebního přetlaku je nutné řešit zejména jeho vyvolávající příčinu, je-li to možné.
Zdroje
https://www.healthline.com
https://www.hopkinsmedicine.org
